Modulo d’Iscrizione


È possibile effettuare la richiesta d’iscrizione mediante due processi:

  • l’iscrizione tradizionale
  • l’iscrizione online

Per effettuare l’iscrizione tradizionale è necessario scaricare il modulo da compilare tramite questo link e spedirlo infine a questo indirizzo o via fax al numero 0861/1990747.

È altresì possibile effettuare l’iscrizione online direttamente da questa pagina compilando il form qui sotto; dopo aver inviato il modulo sarete contattati al più presto dalla segreteria!

 

Attenzione: la quota d’iscrizione per l’anno 2015 è di 50€, da pagarsi tramite bonifico bancario alle seguenti coordinate: IBAN: IBAN: IT53H 05424 15301 0000000 51777


 

AL PRESIDENTE SISMED

Io sottoscritto/a, Dott.*

Nato/a a*
il
Presa visione dello statuto, chiedo di essere iscritto/a alla SISMED quale socio ordinario.
Invio, nel presente modulo, i miei dati, impegnandomi a comunicare ogni eventuale variazione.
Data:
Acconsento all'invio di questo modulo come mia espressa volontà di iscrivermi alla società sismed*

Foglio Notizie

Cognome e nome:*
Nato/a a*: il*:
Residente a*: CAP* via*
Studio*: via*: CAP*, Città e provincia

Recapiti telefonici
Abitazione: Studio
Cellulare*: email*

CODICE FISCALE* PART. IVA

Titoli Accademici
Laureato Medicina/Chir. Università di*: il*
Specializzato all'Università di: il
Specializzazione:

Altre Specializzazioni, se sì indicare quale:

Attività Professionale*
Medico Medicina GeneraleSpecialista AmbulatorialeOspedalieroCasa di CuraAccreditato/Convenzionato EsternoUniversitarioLibero Professionista
Altre Istituzioni:

Iscrizioni ad altre associazioni? Se sì, specificare

ISCRITTO PROPONENTE

DICHIARAZIONE DI CONSENSO
(ai sensi della legge n.675 del 31/12/1996 sulla Tutela dei dati Personali)

In relazione e ai sensi della legge n. 675 /96, prendo atto che essa richiede, oltre che il trattamento dei miei dati personali da parte della SISMED Società Italiana Scienze Mediche, la loro comunicazione alle seguenti categorie di soggetti per il relativo trattamento:

• Società di servizi per l’acquisizione, la registrazione, l’archiviazione ed il trattamento di dati contenuti in documenti o supporti forniti o originati dagli stessi soci;

• Società che svolgono attività di elaborazione , stampa, imbustamento ed invio di periodici e delle altre comunicazioni ai soci nonché archiviazione di tali comunicazioni;

Pertanto, per quanto riguarda il trattamento, da parte della SISMED o dei predetti soggetti , dei miei dati ai fini delle attività culturali e/o congressuali della SISMED Società Italiana Scienze Mediche*
ACCONSENTONON ACCONSENTO

Per quanto riguarda il trattamento dei dati sensibili acquisiti dalla SISMED Società Italiana Scienze Mediche (iscrizione a movimenti sindacali, partiti politici, dati inerenti la salute,attività professionale, etc.), sempre nei limiti in cui esso sia strumentale per la specifica finalità perseguita dallo statuto della SISMED Società Italiana Scienze Mediche*
ACCONSENTONON ACCONSENTO

Per quanto riguarda il trattamento dei miei dati ai fini di informazione e promozione di prodotti o servizi della SISMED Società Italiana Scienze Mediche o di terzi, mediante annunci inseriti nelle comunicazioni periodiche ai soci*:
ACCONSENTONON ACCONSENTO

Pertanto, per quanto riguarda il trattamento, da parte della SISMED Società Italiana Scienze Mediche
o di altri soggetti, dei miei dati ai fini di ricerche di mercato o di rivelazione del grado di soddisfazione dei soci sulla qualità dei servizi resi e sull’attività svolta dalla SISMED Società Italiana Scienze Mediche*
ACCONSENTONON ACCONSENTO

Pertanto, per quanto riguarda la comunicazione, da parte della SISMED Società Italiana Scienze Mediche,
dei miei dati a società terze ai fini di ottenere offerte dirette di loro prodotti o servizi*:
ACCONSENTONON ACCONSENTO

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