Acido bempedoico e colesterolo LDL

Risultati di una analisi aggregata di 4 studi clinici randomizzati

Nell’era successiva a quella delle statine, i più potenti farmaci ipolipemizzanti usciti sul mercato sono rappresentati dagli anticorpi monoclonali diretti contro la proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9). Questi monoclonali, infatti, sono in grado di ridurre il colesterolo LDL dal 45% al ​​64% quando aggiunti a statina+ezetimibe, risultando per altro efficaci anche quando usati in monoterapia.

Ciò stante, considerando anche la assoluta modestia degli eventi avversi, la maneggevolezza e l’efficacia dimostrata nei confronti degli eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari periferici, si potrebbe pensare che l’epoca degli ipocolesterolemizzanti sia ormai conclusa e che gli antagonisti di PCSK9 siano la panacea per ogni male LDL-correlato. 

In contrasto con questa visione ottimistica, il costo dei monoclonali anti-PCSK9 ne limita fortemente l’accessibilità. Infatti, per quanto le aziende produttrici, unico caso sin qui registrato nella storia della medicina cardiovascolare, abbiano accettato una riduzione progressiva del prezzo di tipo realmente draconiano, le diverse autorità regolatorie pongono ancora rilevantissimi ostacoli alla rimborsabilità di evolocumab ed alirocumab (questo il nome dei due monoclonali sin qui commercializzati) per quanto attiene la prevenzione primaria. Anche nel caso della prevenzione secondaria, purtroppo, le limitazioni alla rimborsabilità sono vistose, per quando modestamente “addolcite” nel corso di questo anno.
In considerazione di ciò, è assolutamente necessario individuare strategie ipocolesterolemizzanti che siano al tempo stesso in grado di ridurre efficacemente il colesterolo LDL ed economicamente sostenibili. L’ezetimibe, in particolare, è il farmaco ipocolesterolemizzante non statinico più comunemente usato ed è tanto efficace quanto ben tollerato. Tuttavia, ezetimibe riduce il colesterolo LDL dal 15% al ​​25% quando aggiunto ad una statina oppure in monoterapia. Pertanto, esso rappresenta sì una soluzione, ma solo per una parte dei pazienti che debbono raggiungere gli stringenti obiettivi dichiarati dalle ultime Linee Guida ESC/EAS. Questo, a nostro avviso, tanto nel paziente ad elevato rischio cardiovascolare, quanto nella popolazione a rischio basso o moderato, ma con elevati livelli di colesterolo LDL. 

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