photo by depositphotos.com

Fibrillazione atriale: tanti anziani esclusi dalla terapia anticoagulante

La fibrillazione atriale è un’alterazione del ritmo cardiaco e molti anziani sono esclusi dalla terapia anticoagulante. Questo è un problema perché (come suggerisce anche il nostro articolo dedicato alla ​​prevenzione primaria e secondaria della fibrillazione atriale) gli anticoagulanti, come Warfarin o i recenti farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC), sono importanti per ridurre coaguli di sangue e ictus per chi è ad alto rischio di tromboembolia.

Quindi, l’accesso ai farmaci che permettono di attivare una terapia anticoagulante è importante. Fa parte della terapia per prevenire i problemi della fibrillazione atriale.

Eppure c’è chi non riesce a reperire i farmaci. Cerchiamo di  capire i motivi per cui molti anziani che soffrono di fibrillazione atriale restano esclusi da questa terapia che può aiutare nella prevenzione secondaria. Ovvero quella che viene affrontata dopo la prima diagnosi.

Per approfondire: quando preoccuparsi della fibrillazione atriale?

La necessità della terapia anticoagulante

Prendiamo come riferimento l’autorevole documento sulle Linee Guida Europee per la gestione della Fibrillazione Atriale. Secondo questo documento, la terapia anticoagulante orale a lungo termine – necessaria per mantenere il sangue fluido – è consigliata nei pazienti con:

  • Stenosi mitralica reumatica.
  • Valvola meccanica cardiaca artificiale.
  • Fibrillazione atriale non valvolare.

Poi ci sono delle caratteristiche da valutare – ad esempio l’ultimo punto vale solo con un punteggio CHA2DS2-VASc ≥ 2 negli uomini e ≥ 3 nelle donne (fonte msdmanuals.com). Questi medicinali sono fondamentali per evitare coaguli di sangue e ictus nei pazienti.

“Because the risk of stroke increases with age more than the risk of bleeding, the absolute benefit of OAC is highest in very elderly patients, where it, by far, outweighs the risk of bleeding, with the greatest net clinical benefit in such patients”.

Un’altra ricerca molto importante (Thromboembolic Risk, Bleeding Outcomes and Effect of Different Antithrombotic) ci ricorda che il rischio di ictus aumenta con l’età e supera quello di sanguinamento, inoltre il beneficio è maggiore nei pazienti molto anziani.

Gli effetti collaterali degli anticoagulanti?

Iniziamo a dare qualche definizione per contestualizzare il concetto. Gli anticoagulanti sono farmaci utili per prevenire e ridurre la formazione di coaguli di sangue, ovvero i trombi. Questi eventi possono causare condizioni disastrose come la trombosi venosa o l’ictus.

Quindi sono considerati, a tutti gli effetti, dei farmaci che possono cambiare le sorti e le aspettative di vita del paziente. D’altro canto bisogna seguire attentamente le istruzioni del medico per l’assunzione degli anticoagulanti perché non mancano gli effetti collaterali.

“Poiché questi farmaci rallentano la coagulazione del sangue, esiste, infatti, il rischio di un forte sanguinamento in caso di tagli o incisioni eseguiti durante l’intervento o l’esame. Per evitare il rischio di emorragie, in alcuni casi sarà necessario sospendere temporaneamente la terapia”.

Come sottolinea anche l’Istituto Superiore di Sanità, ci sono dei rischi legati a un eccesso di sanguinamento in pazienti in cura anticoagulante con dosaggi errati nel momento in cui si dovessero presentare incidenti vari (traumi e tagli improvvisi): questi eventi potrebbero infatti aumentare il rischio di sanguinamenti eccessivi.

photo by depositphotos.com
Photo by depositphotos.com

Perché molti anziani sono esclusi dalla terapia anticoagulante?

Spesso si tratta di una cattiva comunicazione legata ad una gestione errata del paziente fibrillante.

A tal proposito l’AIFA offre una panoramica chiara relativa all’uso degli anticoagulanti per chi soffre di fibrillazione atriale, e si concentra anche sulle dinamiche che limitano la diffusione dei farmaci; nonostante siano chiare le evidenze circa l’efficacia nella prevenzione di ictus nei pazienti con FA, la prescrizione degli anticoagulanti continua a essere inadeguata. Il motivo di questa condizione si ritrova nei timori degli effetti legati al sanguinamento:

“Si stima che soltanto un terzo dei pazienti con fibrillazione atriale assuma effettivamente Warfarin. In particolare i pazienti più anziani (età > 75 anni), che potrebbero trarre i maggiori benefici dalla terapia anticoagulante, spesso non vengono trattati per il timore dell’insorgenza di emorragie”.

Senza dimenticare il peso comunicativo che alcune ricerche (es. The decision to anticoagulate: assessing whether benefits outweigh the risk for patients with atrial fibrillation) hanno avuto nella scelta di evitare l’uso di terapie anticoagulanti, identificando queste come il più importante fattore di rischio per le emorragie.

Anticoagulare in maniera attenta ed adeguata

Prima di operare una scelta, specie se dettata da una scarsa comprensione del pericolo o -come ormai avviene quasi quotidianamente- da un sentito dire popolare, bisognerebbe considerare come i vantaggi della terapia superino sempre, e di gran lunga, i potenziali svantaggi. Basta saper usare correttamente i farmaci, alle dosi indicate e con una compliance (ovvero l’adesione alle tempistiche) adeguata.

Le persone con fattori di rischio importanti (come ipertensione o età superiore ai 75 anni)e con qualsiasi grado di fibrillazione atriale dovrebbero ricevere una terapia anticoagulante.

“The complexity of Warfarin management makes this therapy unsuitable for patients who are not compliant or have poor access to medical care”.

Il problema comunicativo, lo dicevamo, si è riscontrato nel tempo soprattutto per via della variabilità delle risposte collaterali al Warfarin, come un aumentato rischio di subire un’emorragia cerebrale – sanguinamento nel cervello causato dalla rottura di un vaso sanguigno – ed alla sua difficile gestione terapeutica (la compliance di cui sopra).

Ma il progredire della ricerca ci ha offerto nuove soluzioni.

I vantaggi dei  nuovi vecchi farmaci anticoagulanti

Per migliorare il rapporto rischio-beneficio della terapia anticoagulante ed evitare che ci siano pazienti anziani ai quali non viene prescritta per via dei possibili effetti collaterali, sono stati sviluppati ormai da qualche anno nuovi farmaci che presentano delle opportunità terapeutiche maggiori e minori problemi di interazione con altri farmaci, il cibo e le altre attività della vita quotidiana.

In questo senso, gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono farmaci più recenti rispetto al Warfarin, hanno un’azione più prevedibile e richiedono una sorveglianza meno frequente.

I principali DOAC sono dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban.

  • Dabigatran: è stato il primo DOAC ad essere approvato. È stato introdotto sul mercato negli Stati Uniti nel 2010 per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale non valvolare. La sua introduzione ha segnato una pietra miliare nella gestione dell’anticoagulazione orale, offrendo un’alternativa al warfarin.
  • Rivaroxaban: è stato approvato nel 2011 negli Stati Uniti per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale e per la prevenzione della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare. È diventato uno dei DOAC più comunemente utilizzati.
  • Apixaban: è stato approvato nel 2012 negli Stati Uniti per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale e successivamente anche per la prevenzione della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare.
  • Edoxaban: è stato approvato nel 2015 negli Stati Uniti e in altre parti del mondo per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale e per la prevenzione e il trattamento della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare.

Quali DOAC per gli anziani

Il paziente anziano è di per sé un paziente complesso, a causa della coesistenza di differenti fattori e condizioni che contribuiscono a definirne lo stato di “fragilità”, quali la presenza di comorbidità, l’elevato rischio di ospedalizzazione ed istituzionalizzazione, la polifarmacoterapia, il rischio o la presenza di dipendenza funzionale e lo stato socio-ambientale critico. L’età avanzata, in particolare, ha un rapporto molto stretto e bidirezionale con la FA, in quanto la prevalenza di FA aumenta con l’avanzare delle età, indistintamente in entrambe i sessi. D’altro canto, l’età rappresenta un fattore di rischio per stroke e mortalità nel paziente con FA, nonché una condizione che, lo dicevamo, predispone ad un maggior rischio di sanguinamento.

Studi randomizzati di confronto sui vari DOAC non ve ne sono, né saranno mai disponibili dati gli elevati costi e la numerosità dei pazienti richiesta, quindi per valutare il beneficio dei singoli DOAC ci affidiamo alle sotto-analisi dei grandi trials e ai dati di real-life.

Una sottonalisi dello studio ARISTOTELE ha dimostrato che l’efficacia di apixaban vs. warfarin diviene rilevante al di sopra dei 65 anni di età, mantenendo un netto beneficio anche nei soggetti con età >/= 75 anni. Nel contempo, il tasso assoluto di sanguinamenti maggiori diviene gradualmente minore con l’avanzare dell’età, con il miglior profilo di rischio in caso di età >/= 75 anni. Considerando solo il gruppo di pazienti con età >80 anni, il beneficio clinico di apixaban diviene comprabile al warfarin, ma si mantiene un netto vantaggio in termini di sanguinamenti maggiori, sanguinamenti intracranici ed in generali di tutti i sanguinamenti.

Riguardo al dabigatran, gli effetti in confronto warfarin su prevenzione dell’ictus e sanguinamenti intracranici sono consistenti in tutti i gruppi di età, mentre gli effetti sui sanguinamenti maggiori extracranici sono età-dipendenti, con un’interazione altamente significativa tra età e trattamento nei riguardi di tali aventi avversi. Tale dato supporta l’uso della bassa dose di dabigatran nel paziente con età superiore agli 80 anni.

Rivaroxaban mantiene un beneficio pari al warfarin nei confronti della dell’ictus in tutti i gruppi di età, con tassi simili di sanguinamenti maggiori, ma una più elevata frequenza di sanguinamenti minori non clinicamente rilevanti. Nonostante ciò, il farmaco presenta, rispetto al warfarin un minor rischio di sanguinamento intracranico, elemento rilevante nell’anziano, soprattutto nel caso in cui vi sia necessità di semplificare il regime terapeutico.

In ultimo, per edoxaban è risultata un’efficacia ed una sicurezza per il trattamento della fibrillazione atriale non valvolare anche nei pazienti anziani e molto anziani, con o senza una storia pregressa di emorragia intracranica, con comorbilità e ad alto rischio cardiovascolare. I dati specifici europei (come lo studio di Fase III ENGAGE AF-TIMI-48 e risultati real-life del Registro ETNA- AF) hanno infatti dimostrato i risultati di efficacia e sicurezza del farmaco.

I dati di real-life sono molto interessanti nei riguardi dell’età avanzata, soprattutto perché dimostrano quanto questi pazienti siano rappresentati nella vita reale. Lo studio ETNA-AF Europe ha arruolato pazienti con un’età media (75 anni) tra le più alte degli studi sui DOAC, includendo in Italia 1901 soggetti di età superiore ai 75 anni. In questa popolazione ad elevato rischio, edoxaban ha confermato il bilancio tra efficacia e sicurezza. Come atteso, è stata osservata una frequenza crescente di sanguinamenti maggiori rispetto ai pazienti più giovani, ma con un rischio di eventi ischemici comparabile con le fasce di età più basse e addirittura una quota di sanguinamenti intracranici nei pazienti con età uguale o superiore ai 75 anni che in quelli di età inferiore ai 65 anni. farmaco molto efficace nei confronti di questo temibile evento avverso.

Avvertenze

Tutti i farmaci, compresi i Nuovi anticoagulanti orali, hanno comunque delle controindicazioni, come ricorda il sito dell’AIFA: “questi farmaci non sono raccomandati nei pazienti con sindrome antifosfolipidica a causa del possibile aumento del rischio di eventi trombotici ricorrenti”.  In sintesi, ogni farmaco – anche quelli recenti che offrono meno effetti collaterali – deve essere gestito nel modo giusto, sempre.

La scelta del DOAC dovrebbe essere basata su una valutazione completa della situazione medica del paziente, tenendo conto di fattori come la funzione renale, le interazioni farmacologiche, le condizioni mediche preesistenti e il rischio di coaguli e sanguinamenti. È fondamentale lavorare a stretto contatto con un medico esperto nella gestione degli anticoagulanti per prendere la decisione migliore per ogni paziente anziano.