Attualità ed efficacia della Nota 13 Aifa

Qualche settimana fa, nel corso di un tavolo di lavoro dedicato alle malattie cardiovascolari, molti clinici presenti al dibattito hanno espresso, in maniera praticamente unanime, forti critiche relativamente alla famigerata Nota 13 dell’AIFA. Secondo la loro esperienza aneddotica, infatti, la Nota 13 rappresentava un limite alla loro attività.
Inoltre, non essendo sufficientemente aggiornata rispetto agli standard della medicina basata sulle evidenze, molto di loro, semplicemente, la ignoravano.

Intellettualmente incuriositi da queste esternazioni, attraverso la guida scientifica del nostro Direttore scientifico, il Prof. Claudio Ferri, abbiamo redatto una lista di cinque domande sull’argomento, intervistando alcuni esperti sul trattamento delle dislipidemie e, contestualmente, organizzando un piccolo sondaggio sull’attualità e sull’utilizzo della Nota 13.

Nel giro di pochi giorni abbiamo ricevuto circa 100 risposte al sondaggio, con commenti e spiegazioni da parte di molti medici. Abbiamo anche ricevuto risposte alla nostra richiesta di intervista da parte dei Professori Cipollone e Manzato (che ringraziamo), che abbiamo utilizzato per comporre la parte di questo articolo relativo ai risultati di questa mini-survey.

Clicca qui per andare direttamente alle domande (ed alle risposte)

Le Note AIFA e LA Nota 13

Le Note AIFA, lo ricordiamo, “sono uno strumento regolatorio che definisce le indicazioni terapeutiche per le quali un determinato farmaco è rimborsabile a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).” Attraverso le Note l’AIFA individua, tra tutte le indicazioni per le quali il farmaco è autorizzato, quelle per cui il SSN si fa carico di rimborsare la spesa in un’ottica di sanità pubblica, orientando in questo modo le scelte terapeutiche verso una migliore efficacia e una maggiore sicurezza d’uso.

Che cos’è la Nota 13

La Nota 13 elenca i farmaci ipolipemizzanti a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
Nell’elenco dei farmaci ipolipemizzanti inclusi nella Nota 13 possiamo distinguere tre classi di farmaci:

  • Fibrati: bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil
  • Statine: simvastatina, pravastatina, fluvastatina, lovastatina, atorvastatina, rosuvastatina
  • Altri: PUFA-N3, ezetimibe

Semplificando, a seconda del livello di colesterolo (LDL e totale) del paziente ed a seconda della classe di rischio cardiovascolare in cui questo si trova (oltre ad altri fattori di salute e genetici complementari), è possibile determinare la possibilità di prescrizione di un determinato farmaco ipolipemizzante.

Il medico prescrittore di questa classe di farmaci, deve quindi redarre un particolare documento, in cui indicare i dati del paziente ed i relativi fattori di rischio che lo collocano nella possibilità di poter ricevere il farmaco ipolipemizzante indicato.

Il ruolo delle Linee guida ESC

Per fare ciò, il medico si affida alla Nota 13, la quale si basa sulle linee guida sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari tracciate dalla European Society of Cardiology (ESC); essa, infatti, rilascia ciclicamente nuovi aggiornamenti secondo le evidenze scientifiche ed i nuovi dati di letteratura a disposizione.

Le linee guida suddividono il rischio cardiovascolare in varie categorie per valutare il rischio di eventi cardiaci e guidare le decisioni di trattamento, dividendolo in cinque macro aree, basso rischio, rischio moderato, alto rischio, rischio molto alto e rischio estremo.

  • Basso rischio: Nessun fattore di rischio maggiore o solo uno o due fattori di rischio minori. Il paziente ha un basso rischio di eventi cardiaci.
  • Rischio moderato: La presenza di più fattori di rischio minori o un singolo fattore di rischio maggiore. Il rischio di eventi cardiaci è moderato.
  • Alto rischio: La presenza di diversi fattori di rischio maggiori o una combinazione di fattori di rischio. Il rischio di eventi cardiaci è elevato.
  • Rischio molto alto: Questa categoria è riservata a persone con una storia di eventi cardiaci precedenti, come infarti o ictus. Il rischio di eventi cardiaci ricorrenti è molto elevato.
  • Rischio estremo: Pazienti colpiti da una precedente sindrome coronarica acuta seguita da un ulteriore evento cardiovascolare entro 2 anni.

Per ciascuna di queste categorie vengono quindi fornite delle raccomandazioni relativamente al valore massimo tollerabile di colesterolo Totale e LDL da mantenere (o da trattare per arrivare al limite richiesto).

Proprio per questa ragione la Nota 13 viene costantemente aggiornata: l’ultimo aggiornamento, si legge sul sito AIFA, risale al 19 Gennaio 2023, mentre l’ultimo aggiornamento delle Linee guida ESC attualmente utilizzato risale ad Agosto 2021.

I risultati del sondaggio

La nota 13 è attuale?

La prima domanda, molto diretta, ha chiesto semplicemente se la Nota 13 fosse attuale per il clinico.
Come si evince dalla Figura 1, l’80% dei partecipanti ha risposto di no. Leggendo alcuni commenti, il tono generale delle risposte rimprovera alla nota di non rispondere adeguatamente alle attuali linee guida per il trattamento del paziente dislipidemico, di rappresentare un tentativo di mettere paletti burocratici e non fare gli interessi dell’evidence based medicine.
Anche il Prof. Manzato è di questo avviso; secondo lui, infatti, “[la nota 13, ndr] si riferisce a farmaci ormai usciti di brevetto e quindi le motivazioni per le quali era nata la nota (controllo della spesa) non hanno più alcuna ragione che la giustifichino”.

Figura 1 – sondaggio eseguito via Google moduli
La nota 13 garantisce una ottimale prevenzione cardiovascolare?

Anche in relazione alla seconda domanda, più del 70% dei partecipanti ha risposto negativamente.
Secondo i clinici, infatti, oltre a riprendere le motivazioni alla base delle risposte della prima domanda, la prevenzione corretta eccederebbe la nota, apparendo più una limitazione alla prescrizione che un aiuto nella prevenzione. Seguendo la Nota 13, infatti, non si porterebbero a target i pazienti, non tenendo questa conto dei nuovi cut-off e, più generalmente “perché più si abbassa il colesterolo LDL, più si è protetti”, come commento alla risposta fornito da un clinico.

Anche il Prof. Cipollone è d’accordo, la Nota 13 non garantirebbe un’adeguata prevenzione cardiovascolare: “[la Nota 13] andrebbe abolita ora che le associazioni precostituite costano meno dei singoli farmaci acquistati individualmente”.

Il Professor Manzato, a tal proposito nota invece come “la prevenzione cardiovascolare, sia primaria che secondaria, si fonda oggi su dimostrazioni scientifiche (medicina basata sulle evidenze) significativamente diverse da quelle prese in considerazione dalla nota. La Nota 13 prevede l’impiego dei farmaci ipolipidemizzanti secondo logiche ormai desuete, con la bibliografia della nota […] riferimento a pubblicazioni oggi del tutto superate.”

Figura 2
La nota 13 è un aiuto per il clinico?

Alle risposte della terza domanda le percentuali di riferimento cambiano leggermente, con il 30% dei partecipanti che ritengono la Nota 13 un aiuto verso il clinico, potendo fornire comunque delle indicazioni utili, rappresentando un algoritmo terapeutico e, nonostante i limiti, rappresentando una linea guida di riferimento.

Ciononostante, quasi il 70% dei partecipanti ha convenuto sull’inefficacia della Nota 13 come aiuto clinico. Per molti, infatti, il clinico stesso supera la Nota 13 attraverso la propria conoscenza dovuta all’aggiornamento personale rendendola peraltro fuorviante, giacché sottostima il reale rischio cardiovascolare.

Ampliando la risposta, il Prof. Manzato ci spiega: “le indicazioni delle attuali linee guida sull’impiego dei farmaci ipolipidemizzanti presi in considerazione dalla nota sono molto diverse da quelle che esistevano al momento della formulazione della nota stessa; le modificazioni intervenute dopo l’originaria formulazione della nota e che sono attualmente vigenti per alcuni nuovi farmaci ed associazioni di farmaci ipolipidemizzanti non fanno altro che complicare la burocrazia per i medici prescrittori.” Il Prof Manzato traccia poi una distinzione tra la Nota 13 ed i piano terapeutici: “I “piani terapeutici” riguardanti nuovi farmaci ipolipidemizzanti (alirocumab, evolocumab, acido bempedoico, inclisiran) possono invece aiutare il clinico nella gestione dei pazienti dislipidemici perché formulati con criteri innovativi rispetto ai criteri della originaria nota.”

Anche secondo il Professor Cipollone la Nota 13 non rappresenterebbe un aiuto verso il clinico, non seguendo le Linee guida internazionali e la Evidence based medicine.

Figura 3
La Nota 13 limita il mio lavoro di clinico?

Per questa domanda i partecipanti si sono divisi quasi egualmente; per il 51% ha prevalso il sì, per il 49% il no.

Tra quelli del sì, alcuni hanno indicato come questa sia “un passaggio ulteriore che fa perdere tempo dopo aver fatto la valutazione globale”, oltre che, come prima a non tenere in considerazione gli aggiornamenti delle Linee guida ESC/EAS. Anche il Prof Manzato crede che la Nota 13 rappresenti una limitazione: “se si dovessero applicare alla lettera le indicazioni della nota 13, si renderebbe inutilmente più complicata la gestione dei pazienti dislipidemici.”

Tra quelli del no, in molti hanno spiegato come via sia una certa flessibilità terapeutica: un commento rivendica (in modo lapidario) la necessità di dover prescrivere quanto necessario e, in generale, non viene sentita come una limitazione professionale in quanto l’obiettivo è la cura del paziente.

Tra quelli del no, infine, il Professor Cipollone spiega come la Nota 13 non sia specificamente limitante per la sua attività, ma che teme possa esserlo in modo particolare per il Medico di Medicina generale.

La nota 13 ostacola la prescrizione di farmaci ipolipemizzanti?

Per l’ultima domanda del sondaggio è tornata una preponderanza di risposte negative sulle positive: quasi il 75% dei partecipanti crede che la Nota 13 possa essere un ostacolo alla prescrizione.

Tra i commenti i giudizi sono stati variegati: tra chi crede che la Nota 13 rappresenti un limite, alcuni hanno espresso il timore che alcuni colleghi possano decidere di adeguarsi alla norma per motivi burocratici, costringendo ad esempio “il medico a non prescrivere quando realmente necessario o prescrivere i farmaci in classe C, con rischio di non aderenza da parte del paziente.”
In effetti, molti medici hanno parlato dei rischi per i pazienti derivanti dai problemi burocratici, indicando la Nota 13 come un ostacolo alla personalizzazione della terapia, alla perdita di tempo che il paziente dovrebbe subire in termini di target terapeutici, finanche al pericolo di una “sottoprescrizione” dei farmaci in una mera ottica di risparmio per il SSN.

Particolare e degno di riferimento un commento che si discosta rispetto agli altri, pur nella linea del no; un clinico ha infatti spiegato che “[la nota 13] dovrebbe anzi essere più restrittiva riguardo la prescrizione, ad esempio di acido bempedoico, che non è compreso e viene spesso prescritto da specialisti barrando la dicitura intolleranza statine, anche quando questa non è stata provata dal clinico, ma solo riferita dal paziente su eventi del passato, senza effettuare cambi di tipologia o di dosaggio”.

Dall’altra parte del campo, coloro i quali hanno detto di non sentirsi ostacolati nella prescrizione hanno spiegato di non volere applicare la Nota. In generale, infatti, i clinici hanno spiegato come, grazie alla loro esperienza, essi possano agire secondo la loro funzione aggirando (con criterio) i limiti imposti dalla burocrazia. Tutti, in ossequio alle risposte precedenti, hanno parlato di voler seguire le Linee guide aggiornate, e non quelle presenti in Nota.

Anche per il Professor Manzato la nota 13 non rappresenta un ostacolo prescrittivo, spiegando come sia il medico a dover operare scelte con il solo fine ultimo della salute umana: “la deontologia professionale del medico (e l’osservanza delle linee guida – vedi “legge Gelli”) deve superare le incongruenze presenti in disposizioni ormai desuete, inutili e dannose per il paziente”.

Conclusioni

Come abbiamo avuto modo di leggere, il risultato generale non si è discostato molto dalle opinioni ravvisate durante il tavolo di lavoro di cui parlavamo all’inizio dell’articolo; e questo dovrebbe portare ad una riflessione: a cosa serve creare dei paletti, delle norme, degli schemi molto rigidi, se non assolvono alla funzione per cui questi sono stati creati? E perché, se questi schemi diventano anacronistici, non vengono rivisti con il fine di rimanere adeguati o, meglio ancora, di diventare strutturalmente elastici al fine di favorire il corretto uso dei farmaci ed il miglioramento della salute umana?

Preferiamo chiudere l’articolo con queste domande, non perché non vogliamo esprimere una nostra opinione chiara sull’argomento, ma perché ci sentiamo di non dover aggiungere altro a quanto espresso dai nostri colleghi… In fondo speriamo, con questo nostro piccolo esperimento, di aver fatto da cassa di risonanza ad un problema prescrittivo che viene riconosciuto come tale, praticamente in modo unanime, da tutti i clinici di riferimento.
D’altra parte ci auguriamo di aver potuto contribuire al dibattito scientifico nazionale aggiungendo un altro tassello all’argomento, con il fine di esporre le criticità per poter migliorare i processi applicativi.