Commento alle Linee Guida ESC 2018 inerenti l’Ipertensione Arteriosa

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“What’s new?”

Stavolta nel percorso di commento alle linee guida (LLGG) rilasciate dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) facciamo un salto indietro nel tempo e torniamo all’anno 2018, anno in cui sono state rilasciate le LLGG sull’Ipertensione Arteriosa (IA).

Andando quindi al testo, partiamo secondo lo schema classico con le modifiche rispetto all’edizione precedente (che era datata 2013).

Rimane in livello di evidenza/classe di raccomandazione (ò) di grado I l’attenzione alla cosiddetta OBP (Office Blood Pressure, BP) ovverosia misurata in regime “ambulatoriale/ospedaliero/studio medico”; pur tuttavia, si motiva al che si abbiano misure ripetute di OBP prima di porre diagnosi di IA oppure si possa ricorrere laddove fattibile, sia logisticamente che economicamente, a misure out-of-office come ad esempio attraverso auto-misurazioni condotte al domicilio (Home BP, HBP) oppure mediante un monitoraggio pressorio delle 24h (ABPM).

Importante scalo dal livello III al IIb, inerente la cosiddetta “BP” normale-alta (soglie: 130-139/85-89mmHg). In passato non era indicata una terapia in tali pazienti (pz), mentre oggi si diviene possibilisti in base allo specifico rischio cardiovascolare (RCV), specie laddove sia nota una malattia cardiovascolare (MCV) e soprattutto laddove essa sia una coronaropatia (CAD).

Passa dal livello IIa al “semaforo verde” del livello I, l’indicazione al trattamento farmacologico per i pz con IA di grado I a rischio basso-moderato e senza evidenza di danno d’organo mediato dall’IA (HMOD), laddove gli stessi pz rimangano nello status di IA nonostante un opportuno periodo di modifiche allo stile di vita.

Si ribadisce e rafforza (dal livello IIa al livello I) il concetto che nei pz più anziani (con età fra i 65 e gli 80 anni) affetti da IA di grado I (range 140-159mmHg) laddove il trattamento farmacologico sia tollerato, sia da condurlo (oltre alle modifiche opportune allo stile di vita).

Inoltre, l’obiettivo di una sistolica (SBP) sotto i 140mmHg per Tutti viene modificato non per quello che riguarda il livello di evidenza/classe di raccomandazione, ma per i cut-off “personalizzabili” in base alle fasce d’età nonché alla tollerabilità di raggiungimento di limiti più “orgogliosi”: ovverosia, si auspicano valori di BP inferiori a 140/90mmHg per tutti (ed in molti si mira anche alla quota 130/80mmHg o anche più bassa) purché tollerati.
Quindi se non ci fosse tale tollerabilità negli anziani (65-80 anni ed anche ultra-80) occorre ridurre le proprie ambizioni di trattamento/raggiungimento cut-off e comunque sia una SBP nel range 130-139mmHg (e non al di sotto dello stesso) è raccomandata.
Mentre soglie anche più basse (120-129mmHg) nella maggior parte dei pz under-65 vanno ricercate.

Abbiamo disquisito finora in merito alla cosiddetta SBP, ma mi preme aprire una piccola parentesi sui valori di “BP” diastolica (DBP), la quale dovrebbe (IIa) esser inferiore agli 80mmHg in Tutti i pz indipendentemente dal livello di rischio e le comorbidità.

Un balzo importantissimo dal IIb al livello I riguarda l’inizio di una terapia farmacologica con un’associazione di due (2) molecole (cosiddetta terapia di combinazione), a buon bisogno in associazione precostituita (FDC), nella maggior parte dei pz; possono fare eccezione i pz fragili e/o quelli con IA di grado I, specie se i valori di SBP siano inferiori a 150mmHg.

Andando a concludere, si ribadiscono ed allargano le indicazioni terapeutiche nelle forme di IA resistente. Nello specifico si chiarifica che il farmaco add-on debba (I) essere un’antagonista del recettore dei mineralcorticoidi (MRA), classe che avevamo visto “celebrare” nelle recenti LLGG 2021 inerenti lo scompenso cardiaco

oppure un altro diuretico alternativo o ancora l’aggiunta di bisoprololo o doxazosina.

Infine, si bannavano (III) le terapie mini-invasive mediante device (es. denervazione renale, RDN) poiché le evidenze in merito nel 2018 non erano state così consistenti. Tale aspetto si è oggigiorno leggermente modificato e nelle prossime LLGG presumo venga di nuovo valorizzato.

Procedendo nella lettura possiamo quindi andare alle novità “assolute” 2018.

Tra le nuove sezioni e/o raccomandazioni annoveriamo paragrafi inerenti:

  • le forme di IA secondaria (quando sospettarle e come diagnosticarle)
  • come approcciare alle emergenze ipertensive
  • aggiornamenti circa la gestione “BP” in condizioni particolari/specifiche quali stroke, gravidanza (ed in generale IA e donne), BPCO, fibrillazione atriale, pz con patologia oncologica oppure pz da sottoporre a chirurgia elettiva (cosiddetta gestione peri-operatoria)
  • inoltre, il “legame” fra IA e…
    • alte quote, particolari gruppi etnici, disfunzione erettile, uso di anticoagulanti oppure di farmaci ipoglicemizzanti

Infine, sempre nel novero delle novità ma più specificatamente concettuali si ribadisce l’importanza dell’Aderenza ai Trattamenti e si aggiunge che nel management a lungo-termine dei pz ipertesi potranno avere un ruolo sempre più cruciale/centrale infermieri e farmacisti (in qualità di altri stakeholder sanitari gestionali).

Appendice – Classi di Raccomandazione e Livelli di Evidenza

I“devo farlo”
IIa“dovrei farlo”
IIb“potrei farlo”
III“da non fare”

ò a tale scopo, si veda in appendice finale lo schema esemplificativo circa classi di raccomandazione e livelli di evidenza

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