Commento alle nuovissime Linee Guida ESC 2021 sulle Valvulopatie

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“What’s new?”

Procedendo nel pacchetto delle Linee Guida (LLGG) ESC datate 2021 che finora ha visto la pubblicazione di:

oggi è la volta di quelle inerenti le Valvulopatie.

Schema consolidato in merito al grading delle LLGG* nonché schema classico in merito all’approfondimento che sottolinea le modifiche rispetto all’edizione precedente datata 2017.

Sotto-sezione Controllo della Fibrillazione Atriale (FA) in Pazienti (pz) affetti da Valvulopatia Nativa:

Sale di un “mini-livello” ovverosia da IIb a IIa, l’indicazione alla chiusura dell’auricola (LAAC) nei soggetti affetti da FA con CHA2DS2VASc ≥ 2 che vadano incontro a chirurgia valvolare.

E si afferma sempre con più evidenza (I) che i pz FA eleggibili all’anticoagulazione orale (OAC) debbano esser indirizzati ai DOAC anche in presenza di stenosi aortica, piuttosto che insufficienza aortica e/o mitralica.

Sotto-sezione Indicazioni alla Chirurgia nei casi di Insufficienza Aortica severa:

La chirurgia è raccomandata (I) nei pz asintomatici che abbiano LVESD >50 mm or LVESD >25 mm/m2 BSA (nei soggetti di “taglia” piccola) o FE a riposo ≤ 50%

E si aggiunge che potrebbe esser considerata (IIb) anche per valori di FE ≤ 55% purché sia un intervento chirurgico a basso rischio.

Mentre avviene una “mini-rivoluzione” con “bocciatura” per quel che concerne la riparazione/plastica della valvola aortica ed infatti si passa da un un’indicazione di tipo I a una di tipo IIb.

Sotto-sezione Indicazioni alla Chirurgia nei casi di Stenosi Aortica:

La chirurgia nei soggetti sintomatici rimane indicazione di livello I e si definisce oltre ai parametri del gradiente medio ≥ 40 mmHg e della velocità di picco ≥ 4.0 m/s anche quello dell’area valvolare ≤ 1.0 cm2 (oppure ≤ 0.6 cm2/m2).

Non grosse variazioni d’indicazione anche nel novero dei soggetti asintomatici: qui permangono indicazioni di grading IIa con minimali modifiche ai criteri di arruolamento dei soggetti senza disfunzione ventricolare sinistra.

Sotto-sezione Metodo raccomandato d’approccio nei pz con Stenosi Aortica:

Viene definita in modo netto e chiaro la terminologia Heart Team quando si esplicita l’immutato grading I in merito alla valutazione preliminare oculata del caso clinico, dei rischi, etc.

E si identificano meglio gli score idonei a tale valutazione preliminare (anziché STS oppure EuroSCORE II o anche logistic EuroSCORE I oggigiorno vanno usati, sempre con grading I, gli score: STS-PROM/ EuroSCORE II). Con tale sistema di punteggi il cosiddetto Heart Team di cui sopra è facilitato nelle scelte TAVI vs chirurgia classica.

Ed infine, proprio per i pz non candidabili alla chirurgia convenzionale che siano da indirizzare a TAVI ma abbiano un’impossibilità di utilizzo degli accessi femorali, si apre ad opportunità di accesso alternativo benché con un grading non così forte (IIb).

Sotto-sezione Indicazioni alla Chirurgia nei casi di severa Insufficienza Mitralica (primitiva):

Nessuna variazione sostanziale nei livelli d’evidenza ma soltanto piccoli correttivi ai ranges dei criteri d’arruolamento pz: ad esempio il cut-off LVESD diviene 40 mm e non più 45 mm.

Sotto-sezione Gestione della Terapia Anti-trombotica nel peri-operatorio:

Tale paragrafo contiene tante nuovissime indicazioni (non presenti in precedenza) che vanno a chiarificare il topic terapia anti-trombotica allineandosi a quanto in precedenza già codificato in altri “faldoni” delle LLGG quali ad esempio quelle inerenti

Inoltre, si chiarifica che anche nelle TAVI se i pz avessero indicazione all’OAC vanno avviati a tale terapia (I), mentre l’uso routinario dell’anticoagulazione in questi pz è assolutamente da emendare (III).

Infatti, in generale i pz TAVI devono esser avviati ad una terapia anti-trombotica singola (SAPT) dopo l’intervento stesso (indicazione questa che in precedenza era soltanto di grading IIb).

Appendice – Classi di Raccomandazione e Livelli di Evidenza


* a tale scopo, si veda in appendice finale lo schema esemplificativo circa classi di raccomandazione e livelli di evidenza

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