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Commento alle linee guida ESC sulle Tachicardie sopraventricolari

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“What’s new?”

Dopo avervi intrattenuto con i contenuti della seconda puntata del filone #PensieroLaterale

Torniamo alle serie inerente le linee guida (LLGG) rilasciate dalla Società Europea di Cardiologia (ESC). Stavolta l’argomento trattato saranno le Tachicardie Sopraventricolari (edizione LLGG: 2019).

Ma andiamo al testo e partiamo secondo lo schema classico focalizzando l’attenzione sulle modifiche rispetto all’edizione precedente che era datata 2003 e quindi molto indietro nei tempi!!

Procedendo in maniera apparentemente molto complicata, ma in realtà molto smart come direbbero gli anglosassoni…

Sottocapitolo: Gestione in Acuto delle Tachicardie a QRS Stretto.

Scende in livello di evidenza/classe di raccomandazione (ò) al grado IIa l’uso del verapamil e diltiazem(era in precedenza un’indicazione I).

Divengono invece un’indicazione IIa (dal IIb che erano) i beta-bloccanti (BB).

Amiodarone e digossina smettono invece di esser menzionate.

Sottocapitolo: Gestione in Acuto delle Tachicardie a QRS Largo.

Procainamide da I a IIa.

Amiodarone da I a IIb.

Adenosina da IIb a IIa.

Non più menzionate: lidocaina e sotalolo.

Sottocapitolo: Terapia della Tachicardia Sinusale Inappropriata.

BB da I a IIa.

Non più menzionate: ablazione trans-catetere (ATC) nonché verapamil/diltiazem.

Sottocapitolo: Terapia della Tachicardia Posturale Ortostatica.

Introito di sali e liquidi: da IIb a IIa.

Non più menzionati: BB selettivi, fludrocortisone, clonidina, methylfenidato, fluoxetina, eritropoietina, ergotamina/octreotide e fenobarbitone; oltreché calze a compressione piuttosto che head-up tilt sleep.

Sottocapitolo: Terapia della Tachicardia Atriale Focale (in Acuto).

Flecainide/propafenone da IIa a IIb.

BB da I a IIa.

Amiodarone da IIa a IIb.

Non più menzionate: procainamide, sotalolo e digossina.

Sottocapitolo: Terapia della Tachicardia Atriale Focale (in Cronico).

BB, verapamil/diltiazem da I a IIa.

Non più menzionate: procainamide, sotalolo e digossina.

Sottocapitolo: Terapia del Flutter Atriale (in Acuto).

Pacing atriale e trans-esofageo: I a IIb.

Ibutilide da IIa a I.

Flecainide/propafenone da IIb a III (bannati dunque!)

BB, verapamil/diltiazem da I a IIa.

Non più menzionata: digitale. E in Cronico non più nelle LLGG: dofetilide, sotalolo, flecainide, propafenone, procainamide, quinidina e disopiramide.

Sottocapitolo: Terapia della AVNRT (Tachicardia da Rientro Nodale Atrio-Ventricolare).

Non più menzionate (in Acuto): amiodarone, sotalolo, flecainide e propafenone.

E in Cronico non più nelle LLGG:oltre alle stesse sovra-citate anche il cosiddetto approccio pill-in-the-pocket.

Sempre in Cronico passano da I a IIa: BB, verapamil/diltiazem.

Sottocapitolo: Terapia della AVRT (Tachicardia da Rientro Atrio-Ventricolare).

Flecainide e propafenone: da IIa a IIb.

BB: da IIb a IIa.

Non più menzionate: amiodarone, sotalolo e approccio pill-in-the-pocket.

Sottocapitolo: Gestione Tachicardie Sopraventricolari (SVT) in Gravidanza.

Verapamil e ATC: IIb a IIa.

Non più menzionate: sotalolo, propranololo, quinidine e procainamide.

Procedendo nella lettura possiamo quindi andare alle novità “assolute” 2019.

L’ivabradina da sola o in associazione a BB dovrebbe (IIa) esser considerata in pazienti (pz) sintomatici per Tachicardia Sinusale Inappropriata.

L’ivabradina può esser considerata (IIb) anche per la terapia della Tachicardia Posturale Ortostatica ed assieme a un BB per la terapia in cronico (sempre in livello di evidenza/classe di raccomandazione IIb) della Tachicardia Atriale Focale.

L’ibutilide e.v. può esser considerata (IIb) per la terapia in Acuto della Tachicardia Atriale Focale.

L’ibutilide e.v. oppure la dofetilide e.v. piuttosto che per os è raccomandata (I) per la cardioversione del Flutter Atriale.

I pz con Flutter Atriale, in assenza di Fibrillazione Atriale (FA), dovrebbero esser considerati (IIa) per l’anticoagulazione ma i parametri per l’inizio non sono ben stabiliti.

Il Pacing atriale ad alta frequenza è raccomandato (I) per interrompere un Flutter Atriale in pz che abbiano impiantato un pacemaker (PMK) o defibrillatore.

L’amiodarone e.v. è assolutamente sconsigliato (III) in caso di FA pre-eccitata.

Eseguire uno studio elettrofisiologico (SEF) dovrebbe esser considerata (IIa) come strategia per la stratificazione del rischio in quei pz con pre-eccitazione asintomatica.

La valutazione non invasiva delle caratteristiche di conduzione di una via accessoria può esser considerata (IIb) in pz con pre-eccitazione asintomatica.

ATC può esser considerata (IIb) in pz con pre-eccitazione asintomatica e basso rischio di via accessoria alla stratificazione invasiva o non invasiva.

ATC dovrebbe (IIa) esser considerata in pz con pre-eccitazione asintomatica e disfunzione ventricolare sinistra a causa della dissincronia elettrica.

ATC è raccomandata (I) in pz asintomatici nei quali SEF con l’uso di isoprenalina identifichi caratteristiche ad alto rischio quali SPERRI ≤250 ms, AP ERP ≤250 ms, multiple APs o una tachicardia inducibile mediata da via accessoria (j).

Durante il primo trimestre di gravidanza è raccomandato (I) evitare ogni tipo di anti-aritmico, laddove possibile.

Nelle donne in gravidanza i BB selettivi (eccetto atenololo) prima ancora che il verapamil dovrebbero (IIa) esser considerati per la prevenzione delle SVT nelle pz senza Wolff-Parkinson-White (WPW) oppure in sua presenza nonché in presenza di cardiopatia strutturale/ischemica la scelta dovrebbe (IIa) esser flecainide/propafenone.


ò a tale scopo, si veda in appendice finale lo schema esemplificativo circa classi di raccomandazione e livelli di evidenza

j dove SPERRI = al più corto intervello RR pre-eccitato in corso di FA; AP ERP = periodo refrattario effettivo di via accessoria; multiple APs = multiple vie accessorie.

Appendice – Classi di Raccomandazione e Livelli di Evidenza

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