What’s new?
Prosegue la saga dei nostri commenti in merito alle Linee Guida (LLGG) che periodicamente vengono rilasciate dalla Società Europea di Cardiologia (ESC).
E rimanendo nell’anno in corso 2021 stavolta è il turno delle LLGG sulla Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari.
Innanzitutto rispetto alle edizioni precedenti sono stati rivisti i criteri di classificazione nosografica e sono state introdotte una serie di NUOVE sezioni nonché sottosezioni per meglio definire e caratterizzare i campi d’azione.
Tra queste segnaliamo:
- Fattori di rischio (FR) e condizioni cliniche che annovera fra le sottosezioni
- Fragilità
- Fattori psico-sociali
- Esposizioni ambientali
- Influenze di genere
- La diversificazione per età della stima del rischio nonché del trattamento dei FR nei soggetti apparentemente sani
- Emicrania
- Disordini mentali
- Disordini del sonno
- NAFLD
Inoltre, fra i concetti totalmente NUOVI o quelli rivisti elenchiamo:
- La rivisitazione delle carte del rischio sulla base dei nuovi SCORE2 e SCORE2-OP
- Un approccio per gradi al trattamento dei FR e alla successiva intensificazione della terapia per raggiungere obiettivi più ambiziosi
- La comunicazione sistematica ai pazienti (pz) del rischio di malattia cardiovascolare (CVD) nonché del beneficio dei trattamenti
Andando più nel dettaglio, sono novità di classe I ò (seguendo il canonico grading delle LLGG ESC):
- Nei soggetti apparentemente sani (di età < 70 anni) senza CVD su base aterosclerotica (ASCVD), diabete (DM), malattia renale cronica (CKD), disordini genetici/rari a carico di profilo lipidico o pressorio, la stima del rischio di CVD fatale e non fatale a 10 anni va condotta con lo SCORE2
- Mentre in quelli con età > 70 con lo SCORE2-OP
- I pz che invece abbiano ASCVD e/o DM e/o CKD e/o disordini genetici/rari a carico di profilo lipidico o pressorio sono da considerare a rischio ALTO o MOLTO ALTO per CVD
- I punteggi cut-off agli score che esitano in indicazioni al trattamento per i soggetti di cui al punto 1 (poco sopra) sono:
- SCORE2 > 7.5% per età < 50
- SCORE2 > 10% per età tra i 50 e i 69
- SCORE2-OP > 15% per età > 70
- Viene ancor più stressata la necessità di motivare i pz ad una vita non sedentaria allo scopo di ridurre la morbidità/mortalità sia per CVD che per tutte le cause
- Così come l’indicazione alla dieta mediterranea o similare con l’obiettivo di abbassare il rischio di CVD
- Inoltre, si identifica la quota massima di alcolici assumibili in (100g/settimana)
- E si ribadisce che nonostante si possa aumentare di peso smettere di fumare è prioritario e supera di gran lunga nella bilancia rischi/benefici il parziale “guadagno” in termini di peso
- Vengono ribaditi i limiti di riferimento delle LDL in base a condizioni cliniche e/o livelli di rischio come già indicato nel nostro capitolo LLGG che ha trattato il “tema lipidi”
- Sul versante, controllo della pressione arteriosa (PA) si ribadisce che il primo obiettivo del trattamento è abbassare i valori tensivi al di sotto di 140/90 mmHg (valore che tuttavia può opportunamente essere “sartorializzato” in base ad età/specifiche comorbidità presenti ed inoltre è tacito che nella maggior parte dei pz, fino ai 70 anni, sia auspicabile un valore di PA sistolica compreso fra 120 e 130 mmHg)
- Nei pz con DM e ASCVD l’uso di GLP1-RA oppure SGLT2-i è raccomandato per migliorare gli outcomes cardio-renali
- Infine, si ribadisce l’utilità di programmi di cardio-riabilitazione per i pz con scompenso cardiaco (HF) allo scopo di ridurre i tassi di ospedalizzazione e morte
Sono invece elencabili fra le raccomandazioni IIa:
- Dovrebbe esser considerato il trattamento dei FR per ASCVD anche nei soggetti apparentemente sani laddove si abbiano questi score:
- SCORE2 fra 2.5% e 7.5% per età z< 50
- SCORE2 fra 5% e 10% per età fra 50 e 69
- SCORE2-OP fra 7.5% e 15% per età > 70
- Si dovrebbe calcolare il rischio per CVD nei pz di sesso maschile con disfunzione erettile
- La chirurgia bariatrica dovrebbe esser considerata in quei pz obesi che non riescano diversamente a controllare il proprio peso
- Nei pz con ASCVD e stress dovrebbe esser consigliato il consulto specialistico di uno psicologo e laddove vi sia una diagnosi di depressione maggiore di grado moderato-severo il ricorso a farmaci anti-depressivi quali gli SSRI dovrebbe esser consigliato
- Ed infine, sempre sul versante farmacologico, in prevenzione secondaria laddove via sia un alto rischio per eventi ischemici in assenza di alto rischio emorragico andrebbe considerato un secondo antitrombotico (P2Y12 oppure rivaroxaban a bassa dose) in aggiunta all’aspirina (ASA)
Passando quindi alle indicazioni IIb:
- Nelle donne con storia di parti prematuri o esitanti in morte del feto, si può condurre uno screening precoce per ipertensione arteriosa e/o DM
- Mentre in tutti i soggetti con patologie infiammatorie croniche può esser considerato il calcolo del rischio di CVD
- Nei pz con DM a rischio alto o molto alto per CVD si può considerare la terapia con ASA a bassa dose in assenza di chiare controindicazioni
- Invece, nei pz con DM + arteriopatia cronica sintomatica in assenza di alto rischio emorragico la combinazione fra ASA e rivaroxaban a bassa dose può esser considerata
- Così come, in prevenzione secondaria laddove via sia un rischio anche solo moderato per eventi ischemici e sempre in assenza di alto rischio emorragico può esser considerato un secondo antitrombotico (P2Y12 oppure rivaroxaban a bassa dose) in aggiunta all’aspirina (ASA)
- Infine, tutti i sistemi di tele-health possono esser sfruttati per aumentare i livelli di aderenza dei pz in trattamento e/o il loro generale engagement in termini di prevenzione del rischio per CVD
Concludendo, sono bannate come indicazioni di livello III:
- Nei pz con HF e depressione maggiore è sconsigliata la terapia con antidepressivi (triciclici, SSRI, SNRI)
- Nei pz in dialisi liberi da ASCVD l’uso delle statine non è opportuno
Appendice – Classi di Raccomandazione e Livelli di Evidenza
ò a tale scopo, si veda in appendice finale lo schema esemplificativo circa classi di raccomandazione e livelli di evidenza
