Le nuovissime Linee Guida ESC sulla Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari

What’s new?

Prosegue la saga dei nostri commenti in merito alle Linee Guida (LLGG) che periodicamente vengono rilasciate dalla Società Europea di Cardiologia (ESC).

E rimanendo nell’anno in corso 2021 stavolta è il turno delle LLGG sulla Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari.

Innanzitutto rispetto alle edizioni precedenti sono stati rivisti i criteri di classificazione nosografica e sono state introdotte una serie di NUOVE sezioni nonché sottosezioni per meglio definire e caratterizzare i campi d’azione.

Tra queste segnaliamo:

  • Fattori di rischio (FR) e condizioni cliniche che annovera fra le sottosezioni
    • Fragilità
    • Fattori psico-sociali
    • Esposizioni ambientali
    • Influenze di genere
    • La diversificazione per età della stima del rischio nonché del trattamento dei FR nei soggetti apparentemente sani
    • Emicrania
    • Disordini mentali
    • Disordini del sonno
    • NAFLD

Inoltre, fra i concetti totalmente NUOVI o quelli rivisti elenchiamo:

  • La rivisitazione delle carte del rischio sulla base dei nuovi SCORE2 e SCORE2-OP
  • Un approccio per gradi al trattamento dei FR e alla successiva intensificazione della terapia per raggiungere obiettivi più ambiziosi
  • La comunicazione sistematica ai pazienti (pz) del rischio di malattia cardiovascolare (CVD) nonché del beneficio dei trattamenti

Andando più nel dettaglio, sono novità di classe I ò (seguendo il canonico grading delle LLGG ESC):

  • Nei soggetti apparentemente sani (di età < 70 anni) senza CVD su base aterosclerotica (ASCVD), diabete (DM), malattia renale cronica (CKD), disordini genetici/rari a carico di profilo lipidico o pressorio, la stima del rischio di CVD fatale e non fatale a 10 anni va condotta con lo SCORE2
  • Mentre in quelli con età > 70 con lo SCORE2-OP
  • I pz che invece abbiano ASCVD e/o DM e/o CKD e/o disordini genetici/rari a carico di profilo lipidico o pressorio sono da considerare a rischio ALTO o MOLTO ALTO per CVD
  • I punteggi cut-off agli score che esitano in indicazioni al trattamento per i soggetti di cui al punto 1 (poco sopra) sono:
  • SCORE2 > 7.5% per età < 50
    • SCORE2 > 10% per età tra i 50 e i 69
    • SCORE2-OP > 15% per età > 70
  • Viene ancor più stressata la necessità di motivare i pz ad una vita non sedentaria allo scopo di ridurre la morbidità/mortalità sia per CVD che per tutte le cause
  • Così come l’indicazione alla dieta mediterranea o similare con l’obiettivo di abbassare il rischio di CVD
  • Inoltre, si identifica la quota massima di alcolici assumibili in (100g/settimana)
  • E si ribadisce che nonostante si possa aumentare di peso smettere di fumare è prioritario e supera di gran lunga nella bilancia rischi/benefici il parziale “guadagno” in termini di peso
  • Vengono ribaditi i limiti di riferimento delle LDL in base a condizioni cliniche e/o livelli di rischio come già indicato nel nostro capitolo LLGG che ha trattato il “tema lipidi”
  • Sul versante, controllo della pressione arteriosa (PA) si ribadisce che il primo obiettivo del trattamento è abbassare i valori tensivi al di sotto di 140/90 mmHg (valore che tuttavia può opportunamente essere “sartorializzato” in base ad età/specifiche comorbidità presenti ed inoltre è tacito che nella maggior parte dei pz, fino ai 70 anni, sia auspicabile un valore di PA sistolica compreso fra 120 e 130 mmHg)
  • Nei pz con DM e ASCVD l’uso di GLP1-RA oppure SGLT2-i è raccomandato per migliorare gli outcomes cardio-renali
  • Infine, si ribadisce l’utilità di programmi di cardio-riabilitazione per i pz con scompenso cardiaco (HF) allo scopo di ridurre i tassi di ospedalizzazione e morte

Sono invece elencabili fra le raccomandazioni IIa:

  • Dovrebbe esser considerato il trattamento dei FR per ASCVD anche nei soggetti apparentemente sani laddove si abbiano questi score:
  • SCORE2 fra 2.5% e 7.5% per età z< 50
    • SCORE2 fra 5% e 10% per età fra 50 e 69
    • SCORE2-OP fra 7.5% e 15% per età > 70
  • Si dovrebbe calcolare il rischio per CVD nei pz di sesso maschile con disfunzione erettile
  • La chirurgia bariatrica dovrebbe esser considerata in quei pz obesi che non riescano diversamente a controllare il proprio peso
  • Nei pz con ASCVD e stress dovrebbe esser consigliato il consulto specialistico di uno psicologo e laddove vi sia una diagnosi di depressione maggiore di grado moderato-severo il ricorso a farmaci anti-depressivi quali gli SSRI dovrebbe esser consigliato
  • Ed infine, sempre sul versante farmacologico, in prevenzione secondaria laddove via sia un alto rischio per eventi ischemici in assenza di alto rischio emorragico andrebbe considerato un secondo antitrombotico (P2Y12 oppure rivaroxaban a bassa dose) in aggiunta all’aspirina (ASA)

Passando quindi alle indicazioni IIb:

  • Nelle donne con storia di parti prematuri o esitanti in morte del feto, si può condurre uno screening precoce per ipertensione arteriosa e/o DM
  • Mentre in tutti i soggetti con patologie infiammatorie croniche può esser considerato il calcolo del rischio di CVD
  • Nei pz con DM a rischio alto o molto alto per CVD si può considerare la terapia con ASA a bassa dose in assenza di chiare controindicazioni
  • Invece, nei pz con DM + arteriopatia cronica sintomatica in assenza di alto rischio emorragico la combinazione fra ASA e rivaroxaban a bassa dose può esser considerata
  • Così come, in prevenzione secondaria laddove via sia un rischio anche solo moderato per eventi ischemici e sempre in assenza di alto rischio emorragico può esser considerato un secondo antitrombotico (P2Y12 oppure rivaroxaban a bassa dose) in aggiunta all’aspirina (ASA)
  • Infine, tutti i sistemi di tele-health possono esser sfruttati per aumentare i livelli di aderenza dei pz in trattamento e/o il loro generale engagement in termini di prevenzione del rischio per CVD

Concludendo, sono bannate come indicazioni di livello III:

  • Nei pz con HF e depressione maggiore è sconsigliata la terapia con antidepressivi (triciclici, SSRI, SNRI)
  • Nei pz in dialisi liberi da ASCVD l’uso delle statine non è opportuno

Appendice – Classi di Raccomandazione e Livelli di Evidenza


ò a tale scopo, si veda in appendice finale lo schema esemplificativo circa classi di raccomandazione e livelli di evidenza

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