Conosci i tuoi numeri: le categorie del rischio cardiovascolare e gli obiettivi terapeutici per il colesterolo

La malattia aterosclerotica cardiovascolare (CVD) e la malattia coronarica (CHD), sono la principale causa di morte prematura soprattutto in Europa (43% per le donne e 36% per gli uomini).  Le nuove linee guida promuovono la caratterizzazione e la stratificazione in categorie del rischio cardiovascolare (CV), laddove si migliorerebbe l’approccio terapeutico individuale secondo cui

“ogni riduzione dei livelli di colesterolo LDL di 1.0 mmol/L (38.61 mg/dl) comporta una significativa riduzione della mortalità CV e del rischio di infarto miocardico”.

Tabella 1. Criteri per la classificazione dei pazienti a rischio secondo le nuove linee guida europee 2021. Fonte: linee guida ESC/EAS del 2021

La valutazione del rischio tramite sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) può aiutare nella individuazione e nella gestione dei rischi, ma deve essere interpretata alla luce del singolo paziente. Ad esempio, nelle persone asintomatiche ma con segni di danno vascolare aterosclerotico subclinico, il rischio CV totale sarà più elevato di quanto indicato dal sistema di valutazione del rischio tramite SCORE.

Al contrario, le persone con diabete mellito di tipo 1 o di tipo 2 livelli, malattia renale cronica (CKD) e malattia CV  conclamata va da sé che sono soggetti a rischio CV molto elevato. Per questa categoria di soggetti, non sono necessari modelli di stima del rischio CV: hanno tutti bisogno di un’efficace gestione attiva di quei fattori di rischio eventualmente presenti.

Carta del rischio cardiovascolare: come interpretarla

Come utilizzare le carte:

1. Nella tabella identificate la propria macro-colonna di interesse, composta da 4 colonne di numeri, in base al proprio sesso e abitudine al fumo

2. All’interno della macro-colonna, identificate la colonna corrispondente al vostro valore di Colesterolo non HDL: inferiore a 150 mg/dL, 1° colonna; tra 150 e 200, 2° colonna; tra 200 e 250, 3° colonna; maggiore di 250, 4°colonna.

3. Identificare la macro-riga corrispondente alla vostra classe di età, nella colonna centrale.

4. Identificare al suo interno la riga corrispondente alla vostra pressione sistolica

5. All’incrocio tra la riga e la colonna identificate, leggete il vostro valore di rischio – Il numero riportato all’interno delle singole celle rappresenta il rischio di eventi cardiovascolari entro 10 anni, espresso in percentuale (%).

Il colore indica il livello de rischio: verde = basso; arancione = moderato; rosso = alto-molto alto.

Figura 1. Rischio di eventi CV a 10 anni per soggetti in apparente stato di buona salute. Fonte: linee guida ESC/EAS del 2021

Linee guida European Society of Cardiology (ESC)/ European Atherosclerosis Society (EAS)

Le linee guida ESC/EAS del 2021, supportano la valutazione multifattoriale del rischio CV globale mediante l’uso dell’algoritmo SCORE, mirando ad una stratificazione meno probabilistica del rischio CV. A tal proposito, è certo che, per quei pazienti ad alto e altissimo rischio:

Abbassare il più possibile le LDL e altre lipoproteine contenenti ApoB riduce gli eventi CV;

L’Apo B può essere una misura alternativa al LDL-C, in gruppi specifici di pazienti come quelli con trigliceridi elevati o con predisposizione al diabete;

– Anche il calcium score coronarico e la valutazione della placca carotidea/femorale mediante ecografia suggeriscono una migliore stratificazione del rischio CV dei pazienti;

Tabella 2. Target e obiettivi per gli interventi di prevenzione cardiovascolare. Fonti: linee guida ESC/EAS del 2021

La sfida della terapia ipolipemizzante

Esistono diversi medicinali in grado di abbassare il colesterolo, ma tra questi farmaci i principali sono le statine. Le statine  sono una categoria di farmaci in grado di inibire la produzione di colesterolo nel fegato – sono anche note come inibitori dell’HMG-CoA reduttasi. Le Pooled Cohort Equations sono attualmente il miglior metodo disponibile per la stima del rischio ASCVD a 10 anni per guidare l’introduzione delle statine. Tuttavia le statine non sono consigliate per le gestanti o per i pazienti affetti da patologie epatiche anche croniche e possono causare, se in combinazione con altri farmaci (gemfibrozil, l’eritromicina, gli antimicotici, il nefazodone, le ciclosporine e la niacina), gravi problemi ai muscoli (effetto di miolisi da statina).

I pazienti che mostrino mancata aderenza al trattamento, spesso a causa di reazioni avverse alle statine, sono penalizzati da un rischio CV elevato. Infatti, trials clinici randomizzati (RCT) individuano, come possibili candidati alla terapia con statine, i seguenti gruppi di individui: adulti con eventi cardiovascolari causati da aterosclerosi; soggetti di qualsiasi età con livelli di LDL superiore a 190 mg/dL; adulti di età compresa tra i 40-75 anni, con diabete; adulti di età compresa tra i 40-75 anni, con livelli di LDL compresi tra 70-189 mg/dL e rischio elevato di malattie cardiovascolari per presenza di altri fattori di rischio.

La sfida terapeutica risulta evidente –  Studi di randomizzazione mendeliana suggeriscono l’importanza dell’impatto delle varianti genetiche che influenzano i livelli del colesterolo LDL. Il colesterolo LDL è riconosciuto come il principale fattore di rischio modificabile per la riduzione del rischio CV.

A tal proposito, Inclisiran, anticorpo monoclonale ipocolesterolemizzante è un piccolo RNA interferente (siRNA) a doppio filamento con un’elevata affinità per il fegato tale da aumentare la capacità di assorbire il colesterolo LDL a livello epatico e, allo stesso tempo è in grado di ridurre i livelli di una proteina chiamata PCSK9, coinvolta nel metabolismo del colesterolo cattivo. Oggi questa tecnologia è applicata all’ipercolesterolemia, ma prevediamo in futuro di impiegarla anche nel trattamento di altre patologie.

Analogamente, è stato recentemente approvato anche in Italia l’utilizzo dell’acido bempedoico per la gestione della colesterolemia nei pazienti ad alto e molto alto rischio cardiovascolare, in particolar modo nei pazienti che non tollerano le statine.
L’acido bempedoico è uno dei farmaci più recenti nel trattamento delle dislipidemie, ovvero delle condizioni in cui i livelli di lipidi nel sangue -in particolare il colesterolo LDL (“colesterolo cattivo”)- sono elevati e aumentano il rischio di malattie cardiovascolari. I dati clinici (come lo studio clear outcome di cui abbiamo parlato in questo video) suggeriscono che l’acido bempedoico può ridurre significativamente i livelli di colesterolo LDL e di altri grassi nel sangue in particolar modo se associati ad una combinazione di più farmaci ipolipemizzanti, come ad esempio l’ezetimibe, o come le statine in quei pazienti che non hanno mialgie derivanti da esse.

Gli assiomi a cui la lipidologia moderna sta andando incontro oggi, e di cui bisogna fare tesoro, sono infatti the lower the better (meno è meglio) e strike early, strike hard (colpisci subito, colpisci forte).

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