Contributo al Piano di riorganizzazione della Medicina Territoriale

Gruppo di Lavoro della Società Italiana Scienze Mediche – SISMED

Giuseppe Gullace – Coordinatore
Gabriele Catena – Presidente SISMED
Bruno Bertagna, Luigi Gianturco, Alessandro Pisaturo, Matteo Rispoli – Componenti

Nota dell’Editore:

Al termine della lettura Vi chiediamo di rispondere a due domande, se condivide quanto letto e a quale categoria appartiene. Le risposte saranno trattate in modo aggregato ed anonimo.

L’Autore ha creato delle slide a corredo dell’articolo; per poterle visualizzare è necessario arrivare al termine del testo, oppure in alternativa cliccare qui.

Introduzione

Definizione della Proposta

La presente proposta mira a dare un contributo per la riorganizzazione della Medicina Territoriale mediante la realizzazione di un modello operativo più dinamico e collaborativo che dia maggiori garanzie di applicabilità della continuità assistenziale e dei percorsi diagnostico terapeutici, della interdisciplinarietà degli interventi e di solidità del collegamento ospedale-territorio.

Nella parte introduttiva vengono richiamati i dettami costituzionali e la loro applicazione secondo equità, efficacia, efficienza, qualità, sicurezza, trasparenza, comunicazione corretta, appropriatezza, tempestività, competenza e sostenibilità economica, viene descritto il contesto attuale, vengono identificate alcune criticità anche importanti presenti nell’applicazione del nostro Sistema Sanitario Nazionale.

Nella proposta operativa vengono riportate alcune considerazioni preliminari su aspetti di principio su cui costruire il progetto di riorganizzazione della Medicina Territoriale ed il modello di struttura organizzativa da realizzazione come parte integrante del progetto stesso.

La proposta è articolata in maniera che possa dare al paziente le risposte attese possibilmente in tempi brevi, nel rispetto delle priorità derivanti dall’inquadramento clinico e agli operatori sanitari una più adeguata organizzazione e qualificazione professionale.

Dettami costituzionali

La Costituzione Italiana recita all’articolo 32 che “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti“. Il dettame di questo articolo è garantito dalla legge di riforma 229/199 nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana, attraverso il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi Sanitari Regionali (SSR) e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti ed istituzioni di rilievo nazionale. Il SSN assicura, attraverso risorse pubbliche i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano Sanitario Nazionale (PSN) nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse. Tali livelli essenziali di assistenza comprendono l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, l’assistenza distrettuale e l’assistenza ospedaliera.

La successiva modifica del Titolo V stabilisce che la Sanità è delegata alle Regioni che possono redigere propri Piani Sanitari Regionali (PSR) ed in autonomia possono gestire tutta la materia sanitaria anche se all’articolo 120 si stabilisce che “il Governo può sostituirsi a organi delle Regioni, delle Città metropolitane, delle Province e dei Comuni nel caso di […] pericolo grave per l’incolumità e la sicurezza pubblica” Gli aspetti organizzativi e gestionali vengono definiti dai singoli PSR; le modalità e gli obiettivi sanitari vengono definiti da questi e dal PSN (diventato Piano della Performance 2019-2021 nell’ultima stesura del Ministero della Salute).

È evidente che in base alla Carta Costituzionale, alle leggi di riforma sanitaria 505/1992 229/199 e dai Piani Sanitari che si sono succeduti, la Sanità Pubblica deve rispondere a principi di equità, efficacia, efficienza, qualità, sicurezza e trasparenza con comunicazione corretta ed adeguata e nel rispetto dell’appropriatezza, tempestività, competenza e sostenibilità economica.

Breve storia

Con la legge di riforma sanitaria 505/1992 e la successiva legge 229/1999 viene ridisegnato il SSN secondo l’aziendalizzazione delle strutture sanitarie, l’assegnazione delle responsabilità organizzative e gestionali alle Regioni, la creazione dei dipartimenti, la definizione degli ambiti e modalità dell’esercizio professionale dei Medici di Medicina Generale (MMG), la ridefinizione dei principi di tutela del diritto alla salute, programmazione sanitaria, i livelli essenziali ed uniformi di assistenza ed i principi guida in materia di sostenibilità economico-finanziaria sulla base dell’appropriatezza, efficacia ed evidenza scientifica. La Sanità Nazionale ha quindi un core rappresentato dall’organizzazione la cui operatività si esprime con la gestione basata sull’efficienza, equità, coinvolgimento, sicurezza, uniformità, appropriatezza ed efficacia cui concorrono la ricerca, la competenza e la formazione degli operatori, la tecnologia, l’analisi ed il controllo dei processi per l’erogazione di prodotti con standard qualitativi tali da poter soddisfare i bisogni di chi li chiede e sottoposti a continuo miglioramento.

Con la successiva riforma costituzionale del Titolo V, la Sanità viene delegata alle Regioni con evidente frammentazione, diversità organizzative e gestionali e scarso collegamento interregionale, a volte improvvisato a seconda delle necessità. L’assenza di un modello organizzativo basato su una visione unitaria ha portato ad un non sempre adeguato rispetto dei principi di equità, efficacia, efficienza, qualità, sicurezza, solidarietà, trasparenza, comunicazione corretta, appropriatezza, tempestività, competenza e sostenibilità economica. Nel corso degli anni sono state tante le definizioni delle organizzazioni sanitarie: aziende sanitarie uniche, aziende ospedaliere, aziende territoriali con o senza ospedali, unità poi aziende sanitarie locali, aziende socio sanitarie locali poi territoriali con una distribuzione dell’assistenza spesso frammentata ora affidata agli ospedali, ora in parte alle aziende sanitarie territoriali, ora associata alle attività sociali. Nel corso degli anni si è assistito ad un proliferare di strutture che hanno reso confuso il panorama nazionale impedendo spesso una corretta analisi dei parametri di valutazione dei risultati e delle risorse assegnate.

A questo si aggiunga la contrazione pressoché generalizzata del numero delle aziende sanitarie, passate dalle 659 del 1992 alle 104 del 2017 e del numero dei distretti territoriali passato da 711 nel 2009 a circa 600 nel 2017; ciò ha contribuito alla nascita di forme associative e di aggregazione di assistenza primaria di varia natura e composizione, meglio evidenziabile nella gestione delle cronicità da parte dei medici territoriali, la cui necessità è stata quella di ampliare e uniformare l’offerta sanitaria territoriale, e di forme distrettuali scomposte in organizzazioni non ben identificabili ma comunque sempre orientate agli aspetti amministrativi e gestionali piuttosto che all’approccio clinico al paziente. Tra i diversi modelli di aggregazione ci sono quelli rappresentati dalle Case della salute, le Aggregazioni Funzionali Territoriali, le Cooperative e le Unità Complesse di Cure Primarie, in vario modo composte ed organizzate, in vario modo distribuite sul territorio nazionale, senza nessuna uniformità operativa, con difficoltà gestionali e logistiche, non sempre favorite dalle aziende sanitarie locali, quasi sempre orientate ai risultati ed alle modalità operative piuttosto che agli esiti ed ai percorsi assistenziali. In particolare, le Case della salute, nate con l’intento di allocare nello stesso spazio fisico i servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie, ivi compresi gli ambulatori di Medicina generale e Specialistica ambulatoriale, e sociali per una determinata e programmata porzione di popolazione, riconoscono il ruolo centrale del MMG, definiscono meno il ruolo del Medico Specialista (MS) ed il collegamento ospedale territorio, tenuto conto che l’attività centrale è orientata alla gestione della cronicità e di sostegno alle cure domiciliari.                                                          

I diversi modelli organizzativi regionali hanno ulteriormente contribuito all’incremento di criticità assistenziali ed organizzative allontanandosi spesso in maniera significativa dalla visione unitaria e dal principio di equità della Sanità. La riforma sanitaria del 1992, e successive modifiche, che aveva come scopo principale quello sì organizzativo gestionale ma soprattutto economico, ha contribuito in realtà ad un aumento della spesa, ad un aumento della domanda, senza controllo dell’appropriatezza, una crescente difficoltà di gestire l’offerta, una sempre più pressante logica prestazionale piuttosto che gestione per problemi, un controllo insistente più sulle modalità organizzative che sugli esiti ed un allentamento sempre più significativo della relazione tra medico e paziente. 

Situazione attuale

Nel contesto di una Medicina Territoriale basata su modelli organizzativi regionali diversi tra loro, su numero di distretti ridotto rispetto al passato, su aggregazioni di MMG o Poliambulatori specialistici di varia natura e composizione, sulla differenziazione tra soggetto erogatore di prestazioni e soggetto richiedente con frammentazione della continuità assistenziale e sulla logica prestazionale che vede la sempre più cospicua richiesta di prestazioni sganciate dal contesto clinico, risulta evidente come l’organizzazione territoriale sia in sofferenza  sia dal punto di vista economico che gestionale, assistenziale, operativo e di sempre crescente disagio di pazienti ed operatori sanitari.  Inoltre tale situazione, basata sulle prestazioni e non sulla risoluzione dei problemi, mette in evidenza:

1. una continua crescita di richiesta di prestazioni che sembra fuori controllo
2. una alta percentuale di prestazioni inappropriate (per alcune anche del 70%), di richieste sganciate dal contesto clinico e di prestazioni che spesso non sono utilizzate per dare senso compiuto al percorso diagnostico 
3. una continua erogazione di prestazioni isolate che non tiene conto del reale bisogno complessivo del paziente
4. dilatazione dei tempi di attesa e lungaggini
5. ripetizione non giustificata di prestazioni
6. una costante discontinuità del percorso del paziente con continui spostamenti e rinvii
7. una crescente situazione di disagio sia dei pazienti che degli operatori sanitari
8. una organizzazione che, basata sulle prestazioni, non risponde ai reali bisogni sia del paziente sia di professionalità degli operatori sanitari
9. una scarsa garanzia della continuità assistenziale
10. una assenza di collegamento ospedale territorio per quanto riguarda sia i ricoveri, sia la gestione del follow up dei pazienti dimessi dalla struttura ospedaliera, sia la diagnostica strumentale, sia il ricorso al Pronto Soccorso.

A questo va aggiunta una assillante attività burocratica richiesta dalle istituzioni ed una non sempre adeguata attività di supporto e condizioni non sempre ottimali in cui gli operatori sanitari sono chiamati o costretti ad effettuare la loro attività.

Criticità

La Medicina è una materia scientifica che, basata su ragionamento ed esperienza, coniuga conoscenze organizzate (scienza), applicazione delle conoscenze alla diagnosi e cura (arte), presa in carico del percorso del paziente (management) e uso appropriato utilizzo della tecnologia; si occupa della cura del paziente come persona applicando il metodo scientifico, la razionalità ed il buon senso derivante dall’esperienza. È missione e responsabilità del medico la salvaguardia della salute delle persone (dall’Associazione Medica Mondiale con la dichiarazione di Helsinki del 1964).

In un recente lavoro abbiamo effettuato una analisi dell’attività sanitaria nazionale/regionale e dell’applicazione della Medicina con particolare riferimento all’esercizio professionale rilevando una serie di criticità in molti settori.

Assistenza ed accesso alle cure

Richiedono interventi immediati e non derogabili che dovrebbero essere gratuiti, mai negati ed indipendenti dalla disponibilità delle risorse economiche. Tuttavia non avviene sempre così in quanto l’assistenza è continuamente legata alle risorse economiche disponibili e non sempre i principidi equità, efficacia, efficienza, qualità, sicurezza, appropriatezza e tempestività sono rispettati.

Tutela del Diritto alla Salute

come diritto fondamentale dell’individuo ed interesse della collettività – Dovrebbe racchiudere tutte quelle attività che mirano a salvaguardare la salute di tutti i cittadini mettendo in campo tutte le misure di prevenzione primaria, di screening, di tutela dell’ambiente, di educazione alla salute, di sicurezza e di prevenzione delle malattie infettive e contagiose necessarie al raggiungimento degli obiettivi in ambito lavorativo, familiare, scolastico e sociale. Tutto ciò non sempre avviene.

Emergenza Sanitaria

È un aspetto che racchiude entrambi assistenza e tutela della salute la cui gestione dovrebbe avvenire sulla base di un apposito piano aggiornato periodicamente che dovrebbe prevedere linee di indirizzo e di comportamento ed il coordinamento tra le varie attività e realtà. Quando questi piani ci sono, non sono sempre aggiornati.

Sanità Regionale

La gestione della Sanità da parte delle Regioni presenta spesso difformità organizzative e di trattamento ed una sempre più evidente assenza di coordinamento per iniziative di interesse nazionale, come quelle di salute pubblica, per cui i principi di equità, qualità, efficacia, efficienza ed appropriatezza spesso sono disattesi. Quando questi principi vengono meno gli effetti negativi possono diventare incontrollabili mettendo a rischio l’intero sistema.

Medicina

Oggi la Medicina è legata ai numeri, all’evidenza, alle Linee Guida, alle risorse, ai numerosi aspetti legali ed alla pressione burocratica ed aspetti procedurali che presentano delle criticità importanti quali la difficoltà frequente di applicazione delle linee guida sul singolo paziente, il loro scarso beneficio ed impatto (4,2% e 12% quando sono stati testati) responsabili in parte della bassa utilizzazione delle linee guida stesse, l’incrementata attività della così detta medicina difensiva, il sempre crescente numero di piani terapeutici e le liste d’attesa, tolgono enorme quantità di tempo al Medico per la gestione clinica del paziente.

Rapporto Medico-Paziente

Spesso questi aspetti rappresentano delle criticità tali da contribuire all’alterazione del rapporto medico-paziente che è già, a nostro avviso a livello medio-basso (il rapporto di fiducia del paziente verso il medico è presente nel 33% – 50% dei casi, dovuto al mancato coinvolgimento nelle decisioni, poca importanza all’opinione del paziente, nessuna empatia, soggezione). A questo aggiungasi una sempre più frequente inversione dei ruoli (il paziente che chiede al medico le prescrizioni di diagnosi strumentale e terapia), una scarsa empatia, una relazione asimmetrica tra paziente sempre più informato e medico con crescente disponibilità tecnologica, scarsa conoscenza del vissuto del paziente, poche o nessuna attività di counseling, scarse raccomandazioni sullo stile di vita, attività fisica, alimentazione, aspetti psico comportamentali. Non va dimenticato che i protagonisti di questo rapporto sono cambiati in quanto il medico è diventato più tecnologico ed il paziente più informato e questo dovrebbe preludere ad una impostazione nuova del rapporto che dipende dal tempo disponibile e dalla formazione adeguata.

Inquadramento del paziente

La definizione del contesto clinico non è sempre presente, il processo diagnostico è spesso frammentato, molte prescrizioni di prestazioni cliniche e strumentali sono fatte senza un adeguato inquadramento clinico-anamnestico.

Appropriatezza clinica e prescrittiva

Continuo incremento di richieste e di erogazione di prestazioni con scarsa attenzione alla qualità ed alla compiutezza del percorso diagnostico terapeutico, molte prestazioni inappropriate ed inutili (pari a circa il 60%) e non necessarie (pari al 77.7%), consulenze specialistiche non necessarie (67,3%), ricoveri impropri e prestazioni ripetute, cure inappropriate e non necessarie, potenzialmente pericolose (circa il 20% – 30% dei pazienti). 

Umanizzazione

Il paziente non sempre è al centro come persona, spesso viene curata la malattia piuttosto che la persona con quella data malattia, poca attenzione agli aspetti personali e psicologici, scarso coinvolgimento del paziente nel processo di diagnosi e cura, ambienti ed accoglienza non sempre adeguati.

Comunicazione

I colloqui con i pazienti ed i parenti sono spesso approssimativi, a volte incomprensibili o inesistenti, l’informazione non è sempre adeguata e sufficiente, a volte risulta contraddittoria, specialmente quando ci si rivolge al grosso pubblico e si esprimono opinioni piuttosto che attenersi ai dati disponibili. In una indagine effettuata in alcuni paesi europei i pazienti intervistati hanno dichiarato poco ascolto da parte dei medici, più attenzione al computer, risposte poco chiare ed incomplete e scarse informazioni sullo stato di salute, farmaci e consigli sullo stile di vita. A volte la comunicazione sembra essere mirata al rispetto degli obblighi di Legge, il consenso informato viene liquidato frettolosamente ed in maniera inadeguata, vi è poco senso critico verso le informazioni scientifiche, non vi è sempre un uso corretto dei social media, mentre la gestione delle fake news è spesso scarsa e sottovalutata.

Tecnologia

La tecnologia non è sempre usata in maniera adeguata: a volte vi è insicurezza e paura di citazione in giudizio, spesso è utilizzata come mezzo sostitutivo alla metodologia, osservazione del malato ed inquadramento clinico, sollecitata dai sintomi più che dall’inquadramento clinico anamnestico; spesso è inappropriata per scarsa conoscenza delle informazioni che la strumentazione diagnostica specifica può dare, non utile al percorso diagnostico per scarsità di informazioni aggiuntive e per i tempi di utilizzo delle informazioni stesse.

Organizzazione

Le criticità dell’organizzazioni più rilevanti sono nella mancanza di coordinamento tra medici e servizi e nella mancanza di collegamento ospedale territorio, nello scarso coordinamento dell’attività territoriale, nella scarsa garanzia della continuità assistenziale, nella scarsa interazione tra medicina territoriale e medicina specialistica. Il centro unico di prenotazione spesso inadeguato a gestire le priorità e l’incremento continuo di richieste di prestazioni inappropriate contribuiscono a determinare un sovra utilizzo dei servizi sanitari, sovraccarico dei Pronto Soccorso e scoraggianti liste d’attesa con impatto economico per la sanità pubblica rilevante e non irrilevanti disagi per i pazienti.

Sulla base di queste ed altre criticità risulta evidente che l’attuale sistema delle cure è inadeguato a rispondere al crescente bisogno di salute e richiesta di prestazioni e va, quindi riformato con il rafforzamento dei servizi territoriali ed interventi integrati e a largo spettro che possano contrastare le diseguaglianze in ambito sanitario e garantire la continuità assistenziale, indipendentemente dal fatto che le cure prestate siano a livello domiciliare, ambulatoriale od ospedaliero, ed una gestione integrata basata sulla interdisciplinarietà, appropriatezza e presa in carico del percorso del paziente.

Proposta di Riorganizzazione della Medicina Territoriale

Il governo dell’attività sanitaria rappresenta la capacità di intercettare, identificare, indirizzare, sviluppare, controllare, gestire e monitorare i sistemi che incontrano i bisogni di salute dei pazienti/utenti. La riorganizzazione della Medicina Territoriale deve tener conto di queste capacità ma soprattutto degli aspetti su cui la riorganizzazione stessa si fonda e che vengono di seguito riportati come aspetti preliminari.

Aspetti preliminari

Garanzia dell’Assistenza 

Onde poter soddisfare quanto sancito dalla Costituzione riguardo la garanzia dell’assistenza e delle cure gratuite, il percorso assistenziale del paziente non può essere frammentato. L’assistenza deve essere, pertanto, una attività integrata che coinvolge le diverse competenze all’interno di un’unica organizzazione a garanzia della continuità degli interventi e delle cure. Tale attività (diagnostica, clinica, terapeutica, riabilitativa e di prevenzione secondaria) può essere di tipo Ospedaliero (tutte le strutture di ricovero, diagnosi e cura) o Territoriale (ambulatoriali). Direzione, gestione ed organizzazione dovrebbe essere attribuita alle Aziende Ospedaliere che definiscono i percorsi diagnostico terapeutici e riabilitativi in collaborazione con le diverse competenze, ivi compreso il patto di alleanza tra MMG e paziente e di collaborazione con lo Specialista. Tale attività non può essere legata alle risorse; l’assistenza deve essere garantita a tutti coloro che ne hanno bisogno.

Tutela del diritto alla Salute

Riguarda la Prevenzione Primaria, l’Educazione alla Salute, ivi compreso lo Stile di vita, la Difesa dell’ambiente, la Prevenzione delle malattie infettive, Salute mentale, Dipendenze, Sociale, Disabilità. Tali attività dovrebbero essere assegnate alle Aziende Sanitarie Locali con risorse economiche messe a disposizione da tutte le forze produttive del Paese, nel rispetto del principio che ogni Persona è una unità lavorativa o sociale con vari livelli di attività personale, familiare, sociale o lavorativa, in autonomia o dipendenza. È nostra convinzione che le attività che riguardano l’Educazione alla salute, lo Stile di vita e la Difesa dell’ambiente dovrebbero essere inserite come materie di insegnamento nelle scuole, dalle elementari alla laurea/diploma, con appositi programmi ed ore di insegnamento. 

Domanda/Offerta

In Sanità la domanda rappresenta il bisogno di salute e cure della persona, mentre l’offerta rappresenta l’erogazione di prestazioni che incontrano la soddisfazione del bisogno. Entrambe devono essere sottoposte a valutazione periodica e rispondere ad indici di servizio quali l’appropriatezza prescrittiva per la domanda ed organizzativa per l’offerta ed efficienza, efficacia, qualità, equità, sicurezza, tempestività, competenza e sostenibilità economica per entrambi.  In un SSN come il nostro, spesso è difficile controllare la domanda anche perché il bisogno di salute non nasce spontaneo ma molte volte è generato o autogenerato. Poiché l’inappropriatezza di domanda ed offerta è una delle cause principiali di inefficienza del servizio e di liste d’attesa lunghe, un approccio alla soluzione al problema richiede di uscire dalla logica prestazionale e di porre la domanda come problema clinico da inquadrare all’interno di un percorso che porti alla sua risoluzione, mentre l’offerta si identifica con tutti gli atti e strumenti che si ritengono appropriati a fornire informazioni necessarie ed utili per progredire e completare il percorso clinico diagnostico e terapeutico del paziente.

Integrazione domanda/offerta

Nel contesto della Medicina moderna che miri a soddisfare i bisogni di salute nel rispetto del processo clinico-diagnostico-terapeutico basato sull’approccio per problemi, il percorso diagnostico potrà trovarsi a due livelli di complessità: diagnosi effettuata al primo livello clinico e strumentale e diagnosi che necessita di indagini più complesse e di livello superiore; mentre la complessità clinico-assistenziale implica una organizzazione che, ponendo il paziente al centro, attiva la collaborazione tra i diversi operatori sanitari e le diverse competenze per una gestione appropriata degli aspetti clinici, terapeutici ed assistenziali. Nell’uno e nell’altro caso, il percorso comincia con il problema del paziente (bisogno percepito) per la cui soluzione si dovrebbero trovare coinvolti in maniera integrata i MMG ed i MS secondo una attiva collaborazione (percorso circolare), piuttosto che secondo la semplice erogazione di prestazioni (percorso lineare)

Continuità assistenziale e delle cure ed integrazione dei processi

La continuità assistenziale è un sistema integrato di accompagnamento del malato nelle sue diverse fasi del bisogno, un sistema dove al paziente viene prestata assistenza continuativa passando anche da un livello di cura ad un altro sia che sia a domicilio o in ambito ospedaliero o in una altra realtà assistenziale.Il concetto mette in evidenza un “esaustivo processo di cura” guidato da un medico che rappresenta il punto centrale di riferimento per l’integrazione e la continuità di tutti i processi necessari a chiudere il percorso di quel paziente con quel dato bisogno di salute. La continuità assistenziale dovrà essere riferita all’utilizzo delle informazioni relative alla storia clinica del paziente per prendere le decisioni più appropriate, all’approccio finalizzato alla gestione dei bisogni di salute del paziente e alla relazione personale tra paziente e medico, rappresentando in questo modo tre momenti di un unico processo che devono essere coordinati ed integrati con tutti gli operatori sanitari coinvolti e con l’obiettivo di dare risposte appropriate, concrete e compiute al bisogno di salute del paziente in un ambito temporale adeguato.

Collegamento Ospedale-Territorio

Rappresenta la base imprescindibile su cui si inseriscono e procedono i percorsi diagnostico terapeutici dal 1° ai 2° livello o livello superiore, i ricoveri, i follow up post-dimissioni che devono essere definiti da appositi protocolli tra Struttura Territoriale ed i Dipartimenti Ospedalieri. Ciò presuppone una integrazione operativa tra MS e MMG, l’approccio per problemi e l’interdisciplinarietà degli interventi per la compiutezza dei percorsi diagnostico terapeutici. Alla luce delle esperienze passate e della situazione in corso, tali percorsi possono essere realizzati e resi funzionali solo se il collegamento ospedale-territorio è istituzionalizzato, reso operativo e gestito da un’unica direzione aziendale (ospedaliera, in quanto l’ospedale rappresenta il punto di arrivo del percorso di diagnosi o cura ed il punto di uscita del paziente che ritorna sul territorio) cui è assegnata la responsabilità organizzativa, dei percorsi e di coordinamento del personale medico e non medico.

Approccio per problemi

Modalità di identificare, definire, analizzare e risolvere le difficoltà che ostacolano il raggiungimento dell’obiettivo. Presuppone una visione globale del bisogno di salute nel contesto generale del paziente con la successiva attivazione del processo che porti alla soluzione parziale o totale del problema, ivi incluso il soddisfacimento del bisogno. L’approccio per problemi supera la logica prestazionale della domanda che diventa un mezzo per acquisire informazioni finalizzate al raggiungimento degli obiettivi.

Gestione integrata

Prevede la definizione dei percorsi diagnostico terapeutici ed assistenziali, la interdisciplinarietà degli interventi, la presa in carico del percorso del paziente, il rispetto delle indicazioni dell’appropriatezza, la formazione continua, la comunicazione interattiva e la collaborazione. In sostanza, tutte quelle diverse competenze necessarie per la soluzione del problema di salute del paziente.

Medici di Medicina Generale

Rappresentano le figure di primo contatto con i pazienti, che conoscono nella loro globalità e con i quali stabiliscono il primo rapporto di fiducia in ambito sanitario e detengono la responsabilità del rapporto continuativo con il SSN. Risolvono i problemi del paziente oppure avviano il percorso diagnostico terapeutico multispecialistico, indirizzano il ricovero ospedaliero e si prendono carico del follow up alla dimissione, gestiscono le cronicità e tutte le altre attività sanitarie che riguardano i pazienti loro affidati.

Specialisti Territoriali

I MS rappresentano le figure che operano in collaborazione con i MMG per la gestione interdisciplinare e la compiutezza del percorso diagnostico terapeutico del paziente, che decidono sulla diagnostica di 2° livello, ricoveri specialistici e presa in carico per il follow up dei pazienti dimessi, costituendo così l’anello di congiunzione tra Medicina Territoriale e l’Ospedale. Si prendono carico in maniera integrata con i MMG ed i MS ospedalieri del percorso del paziente.

Rapporto di lavoro

Non vengono affrontati gli attuali regimi contrattuali e cioè, valgono per gli Specialisti SUMAI le norme previste dal contratto di lavoro di riferimento e per i MMG le norme previste dalla convenzione in essere; per gli altri Specialisti dipendenti dell’azienda ospedaliera valgono le norme contrattuali previste. Infatti, in questa prima fase si intende operare funzionalmente: unica direzione e responsabilità   dell’organizzazione dell’attività e del lavoro di tutti gli operatori sanitari e sorveglianza dei percorsi. Superata la fase sperimentale del progetto, la gestione di tutti gli operatori sanitari sotto un’unica azienda ospedaliera potrà essere rivista di comune accordo secondo norme da definire.

Servizi Funzionali

Rappresentano organizzazioni funzionali su settori specifici della Medicina (es.: Cardioncologia, Medicina di Genere, Follow up oncologico, Cardiologia Comportamentale, Scompenso CC, BPCO, ecc.) la cui operatività è definita da appositi protocolli. La fase progettuale con analisi degli indicatori è indispensabile ai fini della creazione dei Servizi. La collaborazione tra Struttura Territoriale ed Ospedale è indispensabile per il corretto funzionamento del Servizio. 

Modalità di intervento

Iltermine one-stop-shop è apparso per la prima volta in USA tra la fine del 1920 e l’inizio del 1930 per individuare quel centro in grado di offrire più servizi nello stesso posto, di soddisfare il cliente offrendo tutti i servizi di cui aveva bisogno. Il principio era tutto per quel determinato settore, ottenuto con una sola fermata, per risparmiare così tempo e denaro.

Oggi questo modello è applicato in ambito commerciale realizzando nello stesso posto negozi (centri commerciali), dove è possibile trovare tutto quello di cui il cliente ha bisogno sia riferito ad uno specifico settore sia a più settori ma anche in ambito dei servizi dove ad un unico sportello il cliente ottiene tutto quello che prima era ottenuto attraverso il passaggio di più sportelli.

Applicato in ambito sanitario o di erogazione di servizi sanitari il modello dovrà essere letto come centro dove il cliente/paziente trova soddisfatto, parzialmente o completamente, i suoi bisogni di salute senza, possibilmente, ulteriori accessi. Nella normale attività ambulatoriale, il paziente dovrebbe essere sottoposto ad esami di diagnostica strumentale non invasiva di 1° livello o consulenza specialistica contestualmente alla visita, quando possibile e sulla base di prestazioni, tipologia, percorsi, modalità preventivamente definiti. Ciò prevede la presa in carico e la compiutezza del percorso diagnostico-terapeutico del paziente, senza, sempre quando possibile, ulteriori spostamenti o rinvii. 

Assetto organizzativo di tutela del diritto alla salute

Per quanto riguarda la tutela del diritto alla salute, l’assetto organizzativo del presente progetto non prevede nessuna proposta rispetto alla struttura organizzativa attuale, tranne che per l’introduzione di un Dipartimento di Prevenzione Primaria, Promozione della Salute e Difesa dell’Ambiente che andrebbe articolato tenendo conto delle esigenze territoriali specifiche e della necessità di realizzare, sorvegliare ed aggiornare i programmi scolastici di Educazione alla salute e Difesa dell’ambiente che dovranno diventare materia di insegnamento di base e continuativa alla pari dignità delle altre materie di insegnamento. Il dipartimento potrà realizzare programmi di screening, servendosi della diagnostica ospedaliera se necessario sulla base di protocolli predefiniti, programmi di prevenzione primaria e promozione della salute (lotta al fumo, educazione alimentare, promozione attività fisico sportiva, educazione sessuale, riconoscimento e gestione dello stress, ecc.) e di Difesa dell’ambiente (educazione ambientale, clima, acque, disastri naturali, ecc.).

Non fanno parte di questa proposta tutte le altre attività a carico delle Aziende Sanitarie Locali previste dai PSR.

Assetto organizzativo di garanzia dell’assistenza      

Per quanto riguarda la garanzia dell’assistenza, le modalità sono degenziale o ambulatoriale e riguardano la Medicina Ospedaliera e quella Territoriale, rispettivamente. Non è parte del presente progetto la riorganizzazione della Medicina Ospedaliera che segue le norme già attualmente in essere.

Tuttavia, onde garantire il collegamento ospedale territorio e la continuità delle cure nel percorso del paziente, la proposta di riorganizzazione della Medicina Territoriale prevede l’istituzione dell’Unità Organizzativa Sanitaria Territoriale (UOST) ed il Dipartimento Aziendale Ospedaliero (Dipartimento delle Attività Sanitarie Territoriali – DAST) che riporta sotto un’unica Direzione la Medicina Specialistica e Generale territoriale.

Definizione della Unità Organizzativa Sanitaria Territoriale (UOST)

L’UOST è una organizzazione sanitaria multidisciplinare territoriale strutturale (unica struttura aziendale dove operano le competenze necessarie) e/o funzionale (collegamento in rete delle diverse competenze che operano in strutture separate). Il primo contatto del paziente con problemi (o bisogni) di salute avviene con il proprio MMG (nel suo studio, singolo o associato, o nella struttura territoriale). L’UOST rappresenta la sede per la risoluzione dei suoi problemi di salute per quanto possibile o di avvio ad un appropriato percorso diagnostico terapeutico, incluso il ricovero ospedaliero e la sede per la definizione e gestione del piano di follow up dei pazienti dimessi dall’ospedale e la gestione delle cronicità e delle fragilità. L’UOST rappresenta una forma di Outpatient Health Care Center o di Medicina di Comunità open-day (apertura diurna), è dotata di strumentazione diagnostica non invasiva adeguata alla risoluzione dei problemi diagnostici di primo livello ed è composta da MMG, MS, infermieri e personale amministrativo che operano con un approccio per problemi, nel rispetto dell’appropriatezza e con modalità one-stop-service, con interventi che mirano alla risoluzione per quanto possibile dei problemi di salute nell’ambito della stessa visita o stessa giornata e senza ulteriori spostamenti oppure alla presa in carico del percorso del paziente per la diagnosi di livello superiore, compreso il ricovero e la dimissione. È dotata di Punto prelievi, è sede di Guardia Medica ed è organizzata per l’espletamento delle attività di Assistenza Domiciliare.

L’UOST nasce dalla suddivisione territoriale in aree di circa 30.000 abitanti (ricalcando in parte ed ove possibile le attuali aree dei Distretti Sanitari delle Aziende Sanitarie Locali), in cui operano circa 25 MMG, e la cui organizzazione funzionale dovrà essere sotto la responsabilità dell’Azienda Ospedaliera di riferimento attraverso il DAST di cui le UOST che afferiscono alla stessa Azienda Ospedaliera fanno parte (nel caso di più Aziende Ospedaliere all’interno della stessa Azienda Sanitaria Locale, il DAST sarà interaziendale). L’UOST è composta da circa 25 MMG, 10 MS (sulla base del fabbisogno), 10 Infermieri, 10 OSS e 4 Amministrativi, Medico di Guardia Medica (o Medico di continuità assistenziale). Per ogni UOST l’Azienda Ospedaliera nomina un Responsabile di Struttura UOST (RSUOST), scelto tra i MMG che operano all’interno della Struttura stessa, un Coordinatore del personale infermieristico, tecnico e riabilitativo (CI) ed un Coordinatore Amministrativo (CA) che operano attivamente in collaborazione con il RSUOST. RSUOST, CI e CA sono responsabili, per le rispettive competenze, del regolare funzionamento della UOST e del coordinamento e regolare svolgimento delle sue attività.  È possibile, per giustificati motivi, accorpare più UOST (non più di 3 contigue) sotto un unico Responsabile.

Il Dipartimento delle Attività Sanitarie Territoriali (DAST)

Il DAST è istituito dall’Azienda Ospedaliera ed è composto dalle UOST che ad essa afferiscono sulla base della suddivisione regionale delle aree Aziendali Ospedaliere e Sanitarie Locali. Il DAST è diretto da un Direttore di dipartimento (Medico con ruolo di Direttore di Unità Operativa Complessa), da un Responsabile del personale infermieristico, tecnico e riabilitativo (RAD) e da un Responsabile Amministrativo (RA), tutti nominati dal Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliera. Il Direttore del DAST ha la responsabilità organizzativa funzionale, di coordinamento del personale, di coordinamento dei RSUOST, di pianificazione della formazione degli operatori sanitari, di realizzazione dei percorsi, e di sorveglianza della regolare applicazione dei percorsi diagnostico terapeutici e del regolare svolgimento delle attività. Il RAD ha la responsabilità organizzativa funzionale del personale sanitario non medico, di coordinamento dei CI, di pianificazione della formazione degli operatori sanitari, di realizzazione dei percorsi, e di sorveglianza della regolare applicazione dei percorsi diagnostico terapeutici e del regolare svolgimento delle attività, inerenti al personale di sua competenza. Il RA ha funzioni segretariali e di gestione e sorveglianza dell’attività amministrativa e di coordinamento dei CA. Il Direttore del DAST presiede l’Assemblea del Dipartimento formata dai RSUOST, RAD e RA, dai CI e CA, da 2 rappresentanti dei MMG per ogni UOST, 1 rappresentante dei MS per ogni UOST, 1 degli infermieri per ogni UOST, 1 Medico di Guardia Medica. L’Assemblea di dipartimento discute tutte le problematiche relative alle UOST, in termini di attività, formazione, personale sanitario e non, organizzazione, percorsi, dotazione strumentale, informatica, bilancio consuntivo e preventivo delle attività. Delle discussioni e decisioni prese verrà redatto verbale che il Direttore di Dipartimento presenterà all’Azienda. 

Il Dipartimento nell’ambito delle sue prerogative, può proporre all’Azienda l’attivazione di progetti specifici sperimentali basati su protocolli predefiniti quali per esempio: Cardioncologia, Cardiologia Comportamentale, Follow up oncologico, Medicina di Genere, BPCO, Scompenso CC, ecc. Le proposte devono essere approvate dall’assemblea di dipartimento. Superata la fase sperimentale dei progetti, questi possono essere proposti all’Azienda come veri e propri Servizi Funzionali all’interno delle UOST.

Il RSUOST, sulla base delle necessità e nel rispetto dell’orario lavorativo, può articolare il servizio di uno o più MS all’interno di più UOST, qualora l’attività in una UOST sia inferiore all’orario di lavoro dello specialista.

Le attività e responsabilità del Direttore del Dipartimento, RAD e RA rientrano in quelle previste dalla legge nazionale (regionale) e dai regolamenti aziendali sui Dipartimenti. Le attività e responsabilità dei RSUOST sono quelle previste per il Direttore di Unità Operativa e rientrano in quelle previste dalla legge nazionale (regionale), dalle norme aziendali e dalle funzioni assegnate dal Direttore di Dipartimento; attività e responsabilità dei CI e CA rientrano in quelle assegnate dall’Azienda e dal RAD e RA, rispettivamente.

Condizione imprescindibile delle UOST e del loro funzionamento è la loro istituzionalizzazione per decreto Regionale o Nazionale.

Obiettivi e Funzioni delle UOST e del DAST

Il Dipartimento delle Attività Sanitarie Territoriali e le Unità Organizzative Sanitarie Territoriali mirano a:

1. intercettare sul territorio tutti i bisogni di salute dei pazienti, risolvere per quanto possibile nell’immediato i problemi dei pazienti e ridurre di conseguenza la pressione sull’Ospedale di riferimento.
2. soddisfare le richieste di consulenza dei MMG
3. filtrare gli accessi in ospedale ed al PS gestendo e risolvendo per quanto possibile situazioni cliniche che non necessitano di ricovero.
4. definire e gestire il piano di follow up dei pazienti dimessi dall’Ospedale
5. migliorare la gestione del paziente con cronicità e precaria stabilità riducendo le riospedalizzazioni.
6. garantire la continuità assistenziale e la compiutezza del percorso diagnostico terapeutico.
7. favorire l’aderenza alla terapia.
8. identificare i segni di instabilità clinica.
9. valutare la stabilità clinica e funzionale.
10. valutare esiti ed efficacia della terapia.
11. sorvegliare ed identificare le eventuali complicanze.
12. fornire le raccomandazioni necessarie per una adeguata gestione della malattia e sostenerne il mantenimento.
13. ridurre i disagi dei pazienti mediante l’erogazione di servizi appropriati e tempestivi

14. gestire in maniera compiuta ed interdisciplinare, nei limiti del possibile, il percorso diagnostico terapeutico del paziente
15. gestire al meglio i bisogni dei pazienti nel rispetto di efficacia, efficienza, qualità, appropriatezza ed equità.
16. incrementare la soddisfazione dei pazienti attraverso la valorizzazione delle relazioni interpersonali.
17. migliorare la gestione dei processi di cura mediante la razionalizzazione del percorso, minori costi e minori asimmetrie informative.
18. realizzare percorsi che garantiscano la continuità ospedale territorio

La funzione dell’UOST e del DAST è quella di intercettare i pazienti con bisogno di salute al loro primo contatto con i MMG e di porsi come primo riferimento per:

• l’inquadramento e la soluzione del problema
• l’avvio dei pazienti ad un percorso diagnostico terapeutico più specifico
• la selezione dei pazienti da ricoverare in ambito ospedaliero o da avviare nei PS ospedalieri per situazioni di urgenza che possono intercorrere
• l’avvio dei pazienti, secondo percorsi condivisi con la struttura ospedaliera di riferimento, ai percorsi diagnostico terapeutici di secondo livello in ambito ospedaliero
• la presa in carico dei pazienti dimessi dall’Ospedale o dai Presidi di riabilitazione per la valutazione funzionale degli stessi, la preparazione dei piani di follow up e la pianificazione dei controlli
• la gestione e trattamento dei pazienti con fattori di rischio importanti o con patologie clinicamente stabili oppure con fragilità e cronicità
• facilitare e garantire il collegamento tra Ospedale di riferimento e territorio, attraverso la presa in carico del percorso del paziente, in entrata per le indagini strumentali di 2° livello e per i ricoveri, ed in uscita per la presa in carico per la gestione del follow up e della cronicità.

Aspetti organizzativi dell’UOST                                                                         

Personale

La dotazione organica dovrà essere proporzionata alla attività prevista tenendo in considerazione le necessità del MMG, l’attività di consulenza e diagnostica specialista e del punto prelievi, della guardia medica, o servizio di continuità assistenziale, e dell’assistenza domiciliare. Facendo riferimento ai 30.000 assistiti che afferiscono all’UOST, l’attività minima ipotizzabile rende giustificata la presenza di circa 25 MMG, un MS per ogni specialità (Cardiologo, Neurologo, Internista, Pneumologo, Nefrologo, Oculista, Oncologo, Endocrinologo, Geriatra, eventuali altri da definire secondo necessità), la presenza di almeno 10 infermieri, 10 OSS e 4 amministrativi. 

Aspetti amministrativi

L’attività amministrativa è costituita da servizio prenotazione, accettazione, informazione, consegna referti, attività segretariali.

Formazione

La Formazione continua del Personale Medico ed Infermieristico è di fondamentale importanza per il regolare funzionamento dell’UOST e per il raggiungimento dei suoi obiettivi.  Nell’ambito dell’acquisizione dei crediti obbligatori previsti dal Ministero è indispensabile che gli operatori sanitari dell’UOST acquisiscano crediti formativi specifici alla loro funzione.

Si prevede pertanto che:

• MMG: 30 ore/anno per ogni singolo medico su argomenti multidisciplinari ed affrontati con modalità interdisciplinare e verifica dei percorsi diagnostico terapeutici; di queste almeno 6 ore riguarderanno il riconoscimento e gestione dei pazienti con instabilità clinica e la pianificazione dei follow up di pazienti dimessi dall’Ospedale.
• MS: 30 ore/anno per ogni singolo Specialista su argomenti inerenti alla rispettiva specialità; di queste almeno 10 ore riguarderanno l’interdisciplinarietà degli specifici argomenti.
• Infermieri: 30 ore/anno su argomenti specifici inerenti all’attività dell’UOST.

Dotazione strumentale

La dotazione strumentale minima è in relazione alle attività diagnostiche specialistiche effettuate, al fabbisogno ed alle attività stesse. La strumentazione di base è rappresentata dalla tecnologia necessaria per Ecocardiografia bidimensionale color doppler, Ecografia vascolare, Ecografia internistica e muscolo scheletrica, Elettromiografia, Elettrocardiografia, Elettroencefalografia, Spirometria, Elettrocardiografia dinamica secondo Holter, Monitoraggio della pressione arteriosa, attività oculistica. Altra strumentazione è rappresentata da Sfigmomanometri, Fonendoscopi, Saturimetri, Stick per glicemia, glicosuria, proteinuria, ecc.; e, inoltre, materiale per prelievi ematici, per piccola chirurgia, altro.

Sistema informativo

Ogni ambulatorio dovrà essere dotato di computer collegato in rete dipartimentale ed aziendale, stampanti quante necessarie. 

Attività

L’UOST effettua attività prevalente distribuita nell’arco delle 12 diurne in regime ambulatoriale rappresentata da:

1. Visite e diagnostica strumentale di MMG e MS
2. Assistenza infermieristica in sede e a domicilio
3. Prelievi ematici
4. Guardia medica (Medico di continuità assistenziale notturna e festiva)
5. Prenotazione, accettazione, ritiro referti
6. Altri servizi sanitari necessari (per es.: vaccinazioni, altro)

Gli accessi sono rappresentati da pazienti/utenti con nuovo problema di salute, con riacutizzazione o scarso controllo di patologie pre-esistenti, follow up, patologia clinicamente stabile, fragilità, patologie cronico degenerative, con necessità di consulenza specialistica, di diagnostica strumentale, di valutazione per ricovero ospedaliero, di controllo strumentale e di intervento terapeutico, di valutazione evoluzione clinica, di piano di follow up dei pazienti dimessi dall’ospedale.

Modalità operativa

La modalità operativa rappresenta l’essenza dell’operato del medico e si basa su:

• Approccio per problemi
• Inquadramento clinico-anamnestico
• Orientamento diagnostico
• Definizione percorso diagnostico terapeutico
• Compiutezza del percorso clinico diagnostico terapeutico
• One-stop-service, per quanto possibile
• Interdisciplinarietà degli interventi
• Appropriatezza.

Per quest’ultima è mandatorio che l’attività richiesta debba fornire informazioni che abbiano un valore aggiunto, un reale beneficio diagnostico e terapeutico ed una capacità di miglioramento della gestione clinica e terapeutica del paziente.                                                               

La verifica degli interventi è componente essenziale per la valutazione dei risultati. La prescrizione ed erogazione di prestazione diagnostica strumentale è di pertinenza del MS.

Percorso

Il percorso del paziente è definito secondo l’approccio per problemi e sinteticamente riportato dai seguenti flussi:

1. Flusso intra UOST (vedi anche Fig.1):
2. Paziente: presenta un problema
3. MMG: identifica il bisogno del paziente (noto o sospetto), 

  decide il tipo di intervento oppure pone il problema al MS

• MS: si fa carico del percorso diagnostico di sua competenza per risolvere il problema e   

 reinvia il paziente al MMG una volta chiuso il percorso.

• Flusso UOST – Ospedale (Figg. 2-3):
• MMG e MS, dalla UOST o MMG dal proprio studio: propongono ricovero ospedaliero per instabilità clinica
• MS: attiva percorso diagnostico di 2° livello intraospedaliero oppure ricovero ospedaliero per instabilità clinica o programmato
• MS e MMG: si fanno carico del percorso del paziente dimesso dall’ospedale e della sua valutazione al fine della definizione del piano di follow up.

Schema modificato da: Gullace G: Twining future, Novi Sad, Serbia, 2013 Gullace et Al.: Cardiology One-Stop-Service Changing Approach to Improve Appropriateness   J Cardiol & Cardiovasc Ther July 2019; 14(3): 1-6

Per quanto riguarda la tipologia delle prestazioni da erogare lungo il percorso (prime visite/esami strumentali, controlli, urgenze, follow up, ecc.) queste andranno definiti da appositi protocolli dipartimentali condivisi. Gli snodi decisionali da tenere presente sono:

1. Chiusura del percorso sulla base del solo inquadramento da parte del MMG o MS
2. Necessità di consulenza specialistica (il MMG invia il paziente al MS)
3. Necessità individuata dal MS di diagnostica strumentale di I° livello (in questo caso il MS eroga la prestazione contestualmente alla visita e chiude il percorso).
4. Necessità di altri esami strumentali o consulenze specialistiche non erogabili nella UOST (in questo caso il MS si fa carico del percorso del paziente fino alla risoluzione del problema dando comunicazione al MMG; alla chiusura del percorso il paziente viene inviato al MMG per il prosieguo delle cure).

Nella definizione dei percorsi, diventano presupposti fondamentali:

• la lista delle prestazioni erogabili all’interno dell’UOST ed in grado di consentire la chiusura dei percorsi; qualora il paziente avesse necessità di indagini ulteriori non erogabili nell’UOST o di livello superiore erogabili solo in ambito ospedaliero, il MS si fa carico della gestione di quanto necessario fino alla chiusura del percorso;
• la comunicazione costante tra MMG e MS;
• l’integrazione tra le diverse competenze sanitarie (interdisciplinarietà);
• la relazione e la comunicazione con il paziente;
• l’appropriatezza delle indicazioni sia diagnostiche sia terapeutiche;
• l’adeguamento tecnologico finalizzato a dare compiutezza ai percorsi;
• il potenziamento dei sistemi informativi;
• la definizione di nuovi standard di servizio;
• la possibilità di lavoro flessibile degli operatori sanitari;
• il maggiore orientamento ai bisogni del paziente e alla risoluzione dei problemi.

La responsabilità del processo di cura è del medico richiedente che può essere il MMG cui il paziente manifesta il bisogno di salute oppure il MS che ritiene necessarie ulteriori indagini per chiudere il percorso e risolvere il problema posto dal medico richiedente. 

Nella definizione dei percorsi ed organizzazione dell’attività è necessario stabilire i collegamenti necessari tra UOST e Reparto Specialistico ospedaliero. Il collegamento con i Reparti Ospedalieri dovrà essere costantemente mantenuto e finalizzato allo scambio di informazioni, alla facilitazione degli accessi e chiusura in tempi possibilmente brevi del percorso del paziente ed infine agli aspetti formativi e professionali.

Sede e ambienti

La sede delle UOST sarà quella degli attuali distretti sanitari o poliambulatori territoriali, che dovranno essere adeguati, come pure gli ambienti, secondo quanto previsto dalla struttura dell’UOST.  

Indicatori e risultati attesi

Gli effetti di un modello organizzativo tipo UOST sono:

• il recupero della mission e della professionalità del MMG e del MS
• il recupero della mission dell’Ospedale
• l’incremento dell’appropriatezza
• l’uniformità degli interventi                        
• la continuità assistenziale                           
• la riduzione dei disagi dei pazienti
• l’interdisciplinarietà nella gestione del paziente
• la riduzione dei ricoveri impropri
• la riduzione delle liste di attesa,               
• la compiutezza dei percorsi diagnostico terapeutici
• la riduzione dei disagi dei pazienti
• la riduzione dei ricorsi al PS.

Sulla base di quanto sopra il Dipartimento delle Attività Sanitarie Territoriali definirà gli indicatori di struttura, organizzazione, attività e soddisfazione.

Considerazioni finali

Garantire l’assistenza e le cure gratuite a chi ne ha bisogno secondo quanto prevede la Costituzione significa realizzare un sistema e percorsi assistenziali che non possono essere frammentati né legati alle risorse economiche, ma piuttosto devono essere organizzati in maniera tale da garantire la continuità dei percorsi assistenziali dei pazienti. L’assistenza sia essa ospedaliera sia territoriale (ambulatoriale) deve essere una attività integrata che coinvolge le diverse competenze (MMG, MS e personale sanitario non medico) all’interno di un’unica organizzazione, alla cui fattiva collaborazione sono legati il raggiungimento degli obiettivi di qualità, equità, sicurezza, continuità ed efficacia dell’assistenza.

Diversa è la sorveglianza della salute la cui tutela attraverso la Prevenzione Primaria, l’Educazione alla Salute, lo Stile di vita, la Difesa dell’ambiente, la Prevenzione delle malattie infettive, e quant’altro dovrebbe essere di stretta pertinenza delle Aziende Sanitarie Locali. Ai fini di un successo a lungo termine sulla coscienza individuale e sociale delle persone e sul loro senso civico, le attività che riguardano l’Educazione alla salute, lo Stile di vita e la Difesa dell’ambiente dovrebbero essere inserite come materie di insegnamento nelle scuole, dalle elementari alla laurea/diploma, con appositi programmi ed ore di insegnamento. 

Per quanto riguarda la riorganizzazione della Medicina Territoriale, gli aspetti caratterizzanti la presenta proposta riguardano:

• il collegamento ospedale territorio
• la continuità assistenziale (intesa come percorso clinico, diagnostico, terapeutico, riabilitativo, assistenziale e di follow up)

Su questi aspetti fondamentali sono state individuate le criticità che richiedono una soluzione. Tra queste criticità vi sono:

• una sempre più evidente e crescente discontinuità e frammentarietà
• una frequente non uniformità di interventi (intra regione ed inter regioni)
• decontestualizzazione sempre più frequente del bisogno di salute e del percorso diagnostico che porta ad incremento di prestazioni spesso inutili e ripetitive, a lunghe liste d’attesa ed incremento degli sprechi
• le iniziative esistenti (limitate ad ambiti regionali o locali) non sono collegate tra loro e per di più sono di diversa tipologia

La proposta del presente contributo alla soluzione del problema, non si pone il problema   gestionale del personale che segue le regole già in essere e cioè:

• MMG hanno il loro contratto nazionale e sono gestiti dalle aziende sanitarie locali
  • MS hanno il loro contratto SUMAI
  • MS ospedalieri hanno il rapporto di dipendenza
  • Stesso dicasi per l’altro personale

La proposta prevede che l’organizzazione sia funzionale e basata sul coordinamento delle attività, definizione delle attività, stesura dei protocolli e dei percorsi, verifica dei risultati e che quanto concordato sia regolarmente applicato.

La proposta vuole contribuire alla realizzazione di un binario che parte dal primo contatto del Paziente con il MMG e prosegue verso una stazione intermedia, dove potrà trovare risolto il proprio problema (nella Unità Organizzativa Sanitaria Territoriale – UOST) o continuare verso la stazione finale (Ospedale) ed interviene in sostanza sui seguenti punti:

1. Collegamento Ospedale Territorio: l’organizzazione funzionale del collegamento trova  connessi i MMG con l’UOST e quest’ultima con i MS che, operando tutti all’interno dello stesso Dipartimento, saranno coordinati da un Direttore (DAST) nominato dall’Azienda Ospedaliera (essendo questa la stazione finale qualificante per la stragrande maggioranza dei percorsi); l’UOST rappresenta lo snodo centrale decisionale in entrata per la risoluzione del problema del Paziente o il suo avvio a diagnostica di livello superiore o ricovero ospedaliero (azione di filtro e di riduzione del carico sul pronto soccorso) ed in uscita per la presa in carico del percorso del Paziente dimesso dall’Ospedale e la definizione del piano di follow up.
2. Continuità assistenziale: l’organizzazione funzionale correrà lungo l’articolazione delle attività e la definizione concordata di percorsi, protocolli e verifica dei risultati a garanzia della continuità assistenziale e delle cure all’interno del DAST, a cui tutti gli operatori sanitari si dovranno adeguare.

• Istituzionalizzazione: inserimento del modello organizzativo dell’UOST e del DAST nel Piano Sanitario Nazionale (o Piano della Performance del Ministero della Salute) e nei Piani Sanitari Regionali con obbligo alle Aziende Ospedaliere e Sanitarie Locali di  realizzazione di UOST e DAST nell’attuazione dei Piani stessi.

La collaborazione attività tra tutte le figure sanitarie (MMG, MS e personale sanitario non medico ed amministrativo) all’interno di una organizzazione istituzionalizzata che garantisca il collegamento ospedale territorio e la continuità assistenziale sono quanto di più necessario oggi abbia bisogno la Medicina Territoriale per il suo corretto funzionamento e per la sua capacità di poter rispondere ai bisogni di salute dei pazienti ma anche di qualificazione professionale di tutti gli operatori sanitari.

Diapositive sul contributo al piano di riorganizzazione

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Riferimenti Bibliografici

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