Diabete e colesterolo: che fare?

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Nonostante i notevoli passi avanti fatti negli ultimi anni le malattie cardiovascolari restano la principale causa di morbilità e mortalità nei pazienti diabetici.

La Società Americana di Diabetologia all’inizio di ogni anno pubblica un aggiornamento dei cosiddetti “Standard di cura del diabete”. Anche nel gennaio del 2021 sono stati aggiornati una serie di suggerimenti su come trattare al meglio i diversi aspetti clinici del diabete.

Per quanto riguarda la prevenzione cardiovascolare un lungo capitolo di questa pubblicazione prende in esame le diverse possibilità di intervento, da quelle comportamentali a quelle farmacologiche più recenti riguardanti la terapia dell’ipertensione, della dislipidemia, gli agenti anti-piastrinici, lo screening delle malattie cardiovascolari e il ruolo dei nuovi farmaci ipoglicemizzanti nella prevenzione degli eventi vascolari.

La parte che qui ci interessa concerne le indicazioni sul trattamento ipolipidemizzante.
A tal proposito il primo suggerimento riguarda le modificazioni dello stile di vita, con una attenzione particolare al controllo del peso corporeo ed alla alimentazione (e qui viene espressamente citata una dieta “Mediterranea”). Immediatamente dopo viene suggerito il trattamento con statine.

Nel documento in questione le statine vengono suddivise per la loro potenza di azione ipocolesterolemizzante, indicando come statine ad alta efficacia quelle che producono una riduzione media del colesterolo delle LDL pari o superiore al 50% (atorvastatina 40–80 o rosuvastatina 20–40 mg/dì) e di moderata efficacia quelle con una riduzione media del 30-49% (atorvastatina 10–20, rosuvastatina 5–10, simvastatina 20–40, pravastatina 40–80, lovastatina 40, fluvastatina XL 80 mg/dì).

Da questa suddivisione delle statine appare evidente che lo scopo non è tanto quello di suggerire una determinata statina quanto piuttosto di ottenere una specifica riduzione del colesterolo delle LDL, in quanto la dimostrata riduzione degli eventi vascolari conseguente alla terapia con statine dipende dalla entità della riduzione delle LDL.

Per i pazienti diabetici in prevenzione primaria di età compresa tra 40 e 75 anni viene suggerito l’uso di statine a moderata efficacia, ma in quelli a rischio maggiore tra 50 e 70 anni si suggerisce di passare a statine ad alta efficacia ed eventualmente di aggiungere ezetimibe per ottenere una riduzione del colesterolo delle LDL almeno del 50%. Nella prevenzione secondaria vengono suggerite le statine ad alta efficacia e, se il colesterolo LDL è superiore a 70 mg/dl di aggiungere ezetimibe (preferibile per il minore costo) o un inibitore di PCSK9.

Se confrontati con le raccomandazioni presenti nelle linee guida europee sul trattamento delle dislipidemie questi suggerimenti dei diabetologi americani appaiono più semplici, concreti e di immediata applicazione clinica.

Infine un commento su un possibile effetto collaterale delle statine: alcune osservazioni hanno segnalato che vi è un incremento dell’incidenza di diabete tra i pazienti trattati con statine. Questo incremento peraltro è soprattutto a carico di pazienti già a rischio di sviluppare diabete (per esempio tra quelli con pre-diabete) ed è di gran lunga meno importante degli effetti benefici della terapia con statine. Viene infatti ricordato che i dati di una meta-analisi di 13 studi di intervento con statine hanno concluso che si osserva un nuovo caso di diabete dopo aver trattato 255 pazienti per 4 anni, ma in questo stesso periodo si evitano 5,4 eventi vascolari.

Enzo Manzato

L’articolo in questione è: American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetes 2021. Diabetes Care 2021; 44 (Suppl.1): S125–S150.

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