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Diabete mellito ed esercizio fisico

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Celso, nel ‘De re medica’, parla del diabete come di una malattia caratterizzata da poliuria, mancanza di dolore, debolezza .  

Areteo di Cappadocia (II sec a.C.) “…. La vita è breve, disgustante e dolorosa.…Il paziente non può bloccare l’eccessiva sete o l’eccessiva diuresi. Se limita l’apporto idrico causa dopo un breve intervallo la morte”.

Il Diabete Mellito

Il Diabete è un disordine cronico del metabolismo caratterizzato da elevati livelli di glucosio plasmatici a digiuno (Iperglicemia) da diuresi abnorme (poliuria) con presenza di glucosio nelle urine (glicosuria) 

E’ conseguente alla carenza o al mancato utilizzo dell’insulina

Nel 2035, le diagnosi complessive dei diversi tipi di diabete potrebbero arrivare a 595 milioni di casi. Una cifra impressionante, dovuta alla trasformazione degli stili di vita e di alimentazione.

Anche in Italia, nel 2030 ci potrebbero essere 5 milioni di diabetici. Volendo disegnare una mappa di questa malattia, il numero più alto di persone diabetiche in termini assoluti si trova in Cina, con 98,4 milioni di diagnosi. Seguono l’India (65,1 milioni), gli Stati Uniti (24,4 milioni) e il Brasile (11,9 milioni).

In pratica, il numero di persone con diabete è in veloce crescita sia nei Paesi avanzati sia nei Paesi che hanno da poco iniziato il loro sviluppo economico. Quest’impennata nel numero di casi diagnosticati è dovuta soprattutto alle modifiche quantitative e qualitative nell’alimentazione (si mangia di più e peggio) e al minor dispendio energetico (vita più sedentaria).

La percentuale di decessi sotto i 60 anni dovuti al diabete è molto alta: si arriva al 76% in Africa meridionale, al 55% nell’area del subcontinente indiano, al 50% in Nord Africa e Medio Oriente. Scende al 44% in tutto il Sud America e anche nell’area di Cina, Mongolia, Sud Est asiatico e Oceania.
Infine, il diabete è la causa del 38% dei decessi sotto i 60 anni negli Stati Uniti e del 28% in Europa (Russia compresa).

Secondo Diabete Italia, la rete delle Comunità Scientifiche e delle Associazioni tra persone con diabete, 3 milioni di italiani hanno il diabete e sono diagnosticati e seguiti: si tratta del 4,9% della popolazione. Si stima anche che 1 milione di persone (1,6% della popolazione) abbia il diabete, ma non sia stato diagnosticato.
Ci sono poi 2,6 milioni di persone che hanno difficoltà a mantenere le glicemie nella norma, una condizione che nella maggior parte dei casi prelude allo sviluppo del diabete di tipo 2. Parliamo del 4,3% della popolazione.

Nel 2030 si prevede che in Italia le persone diagnosticate con diabete saranno 5 milioni.

Rispetto alla distribuzione per tipi nella popolazione abbiamo (mediamente):

  • 10-15% Diabete tipo I (IDDM )
  • 85-90% Diabete tipo II (NIDDM )

Non solo glicemia

Il diabete non è in genere solo un problema di glicemia alta ma anche di alterazioni del metabolismo dei lipidi (trigliceridi e colesterolo HDL) e del sistema di controllo della pressione arteriosa e di una condizione cronica di lieve infiammazione, di stress ossidativo, di disfunzione dell’endotelio (tessuto di rivestimento dei vasi) e di molto altro.

Ritenerlo solo come un problema di glicemia è riduttivo, profondamente sbagliato e rischioso. La complessità del diabete è ben testimoniata dal numero di organi coinvolti nell’origine del problema e/o potenzialmente interessati da complicanze, dai moltissimi esami di laboratorio e strumentali che sono necessari per il suo monitoraggio, dal gran numero di farmaci che possono essere usati per il controllo della iperglicemia, dal numero di professionisti che partecipano alla cura.

Nessuna malattia ha la stessa complessità. E nessuna malattia richiede una così intensa partecipazione alla cura da parte del paziente.

La prevalenza del diabete aumenta con l’età, superando il 25% nella popolazione over 85.

Fisiologia del controllo glicidico

schema controllo glucidico

In condizioni fisiologiche il livello di glucosio ematico (glicemia) è finemente controllato, oscillando tra 80 e 90 mg/dl a digiuno, per aumentare fino (e non oltre) i 120 – 140 mg/dl nella prima ora dopo il pasto, e ritornare quindi ai valori basali entro due ore dal termine dell’assorbimento dei carboidrati.
Lo scopo del mantenimento dell’omeostasi glucidica è quello di fornire al tessuto nervoso, in condizioni di mancato apporto alimentare, la quantità di glucosio sufficiente per la sua vitalità.

Il tessuto nervoso è infatti strettamente glucosio-dipendente

Insulina: l’ormone dell’abbondanza

  • Facilita il trasporto del glucosio nelle cellule dei tessuti ‘insulino-dipendenti (muscolo scheletrico a riposo e tessuto adiposo)
  • Uptake di glucosio
  • Promuove la glicogenosintesi nel fegato e nel muscolo scheletrico   
  • Inibisce la gluconeogenesi nel fegato.
  • Promuove la lipogenesi, inibisce la lipolisi nel tessuto adiposo

Dopo una notte di digiuno il 50% del glucosio circolante è utilizzato dal cervello, il resto dalle cellule ematiche, dal rene e dal muscolo

  • L’origine di tale glucosio è epatica, attraverso la glicogenolisi (75%) e la gluconeogenesi (25%).
  • Le riserve di glicogeno epatico utilizzabili sono circa 70-100 grammi, insufficienti quindi ad assicurare la normoglicemia per un periodo  superiore alle 24 ore, da cui la necessità di ripristinare  le riserve di glicogeno con l’introduzione di cibo.

Classificazione del Diabete

L’attuale classificazione del diabete distingue sostanzialmente tra la forma di tipo 1, a insorgenza prevalentemente giovanile e di origine autoimmune, dal diabete di tipo 2, caratterizzato da insulino resistenza che si manifesta in età adulta e diventa più frequente con l’avanzare dell’età.

diabete tipo 1 patogenesi

Oltre a queste vengono segnalati il diabete che compare per la prima volta durante la gravidanza (diabete gestazionale o gravidico) e un gruppo eterogeneo che comprende le forme meno frequenti. Tuttavia, il diabete tipo 2 comprende una serie di condizioni caratterizzate da quadri clinici differenti. Per schematizzare, possiamo elencare il diabete in questi insiemi

  • Diabete primario: Diabete di tipo I o Insulino-dipendente (IDDM)  o diabete giovanile
  • Diabete secondario: Diabete di tipo II o non insulino-dipendente (NIDDM), o diabete dell’età matura (in cui i pazienti sono obesi per il 90% dei casi)
    • A malattie pancreatiche
    • A malattie endocrine (acromegalia,ipertiroidismo, ipercortisolismo esogeno o endogeno..)
    • A farmaciAd anomalie dei recettori insulinici
    • In malattie geneticamente determinate
    • Gestazionale

Per il diabete Tipo I generalmente l’esordio avviene prima dei 20 anni (spesso nei primi 5 anni di vita) con un esordio acuto, nel 30% dei casi con chetoacidosi.
I principali sintomi di esordio tendono ad essere poliuria, polifagia, polidipsia, perdita di peso

diabete tipo 1 patogenesi e sintomi

La terapia per il diabete di tipo I comprende l’utilizzo di insulina esogena, una dieta corretta e bilanciata e l’Esercizio fisico.

Nel diabete di tipo 2, invece, l’esordio è tardivo (generalmente dopo i 50aa) e subdolo, con una frequente diagnosi casuale in paziente asintomatico. Nel diabete di tipo 2 la terapia comprende una dieta bilanciata e corretta, l’esercizio fisico e, qualora necessario, farmaci ed insulina.

Regolazione del meccanismo glicidico durante l’esercizio

Mentre in condizioni di riposo il muscolo utilizza soprattuttoacidi grassi liberi provenienti dal tessuto adiposo (NEFA), nella condizione di esercizio moderato passa ad utilizzare sia NEFA che glucosio intramuscolare (depositi di glicogeno) ed extramuscolare (di origine epatica).

All’inizio il glucosio deriva soprattutto dai depositi di glicogeno dei muscoli attivi, che gradualmente si riducono (la concentrazione di glicogeno muscolare è di 120 mmol/Kg nell’adulto, 70mmol/Kg nel bambino).

Durante l’esercizio prolungato, il glucosio di origine epatica non è più sufficiente a soddisfare le richieste periferiche; intervengono allora i NEFA, derivanti dalla lipolisi, che vengono a costituire il maggior substrato energetico.

Durante l’esercizio fisico è infatti necessario il rilascio di una maggiore quantità di glucosio in circolo per soddisfare le aumentate richieste metaboliche. Gli ormoni che interagiscono nell’aumentare il glucosio plasmatico sono il Glucagone, l’Adrenalina, il Cortisolo ed il GH

Esercizio come Terapia nel Diabete tipo I

Le principali tappe della scoperta dei benefici dell’esercizio fisico nel diabete

  • 1882: Trosseau sottolineava l’importanza dell’attività fisica nella cura del diabete mellito.
  • 1921: isolamento dell’Insulina
  • 1926: Lawrence sperimentò l’effetto favorevole dell’associazione insulina + esercizio, rispetto alla sola  insulina, sulla riduzione dei livelli glicemici
  • 1953: Joslin inserì nella terapia dell’IDDM l’esercizio fisico, accanto alla terapia insulinica e a una corretta alimentazione

I pazienti affetti da Diabete tipo I da un lato non devono essere esclusi a priori dall’attività fisica -dati i benefici che ne possono trarre- dall’altro non dovrebbero essere esposti a danni derivanti da prestazioni che non sono in grado di affrontare.

Uno dei consigli pratici più semplici da seguire per il diabetico è quello di inserire la propria attività fisica all’interno della routine della giornata.
Basta adottare soltanto dei piccoli accorgimenti. L’esercizio fisico dovrebbe essere svolto quotidianamente, alle ore più idonee in relazione ai pasti e alla somministrazione insulinica o quando è più opportuno ridurre la glicemia.

Così facendo, l’attività fisica contribuirà ad abbassare la glicemia e contemporaneamente determinerà un effetto positivo anche sul benessere generale dell’individuo, contribuendo altresì alla prevenzione delle malattie cardiovascolari.

Per iniziare un’attività fisica non occorre strafare: cominciamo, ad esempio, a camminare di più e a non utilizzare l’ascensore fino al terzo piano, per poi aumentare di un piano (sempre a piedi) ogni settimana successiva, fino a compiere l’intera salita senza l’ascensore; con un po’ di allenamento non ansimeremo più e ci sentiremo meglio.
L’allenamento, infatti, è molto importante in quanto favorisce l’adattamento progressivo allo sforzo da parte del sistema circolatorio, del metabolismo e dell’apparato muscolare.

IDDM ed Esercizio Rischi e Benefici

Lo sport agonistico, inoltre, con lo stress fisico e psichico che inevitabilmente comporta, richiede maggiori adattamenti della terapia ipoglicemizzante e della dieta, stimolando così nei ragazzi diabetici motivati e responsabili la capacità di autocontrollo della glicemia, il desiderio di collaborazione attiva con il diabetologo ed anche la capacità di autogestione della malattia. In linea generale, fatta eccezione per alcune attività fisiche sportive incompatibili con il diabete (quali l’alpinismo, il parapendio e le immersioni subacquee) il comportamento coretto varia in rapporto allo sforzo fisico:

  • per sforzi moderati occorre ridurre di circa il 20% la dose di insulina e svolgere l’esercizio entro le 3 ore che seguono un pasto principale;
  • per sforzi intensi la dose di insulina va ridotta di circa il 50% ed è raccomandabile il consumo di carboidrati semplici ad intervalli di 60 minuti e di carboidrati complessi (pasta, pane, riso) nelle ore successive alla sospensione dell’esercizio.
  • È importante bere durante lo sforzo fisico acqua semplice o leggermente zuccherata (30 g/litro) in quantità di 200 ml/30 minuti.
 Il controllo della glicemia quando si svolge attività fisica

Durante la pratica dell’attività fisica possono verificarsi episodi di ipoglicemia o iperglicemia. Per evitarne l’insorgere o contrastarne gli effetti è importante rispettare alcuni accorgimenti e controllare sempre i valori della glicemia prima, durante (se l’allenamento è molto lungo) e dopo l’esercizio fisico.

Tenendo conto delle preferenze personali dell’atleta, delle sue tendenze fisiche e naturali e dello sport praticato; il diabetologo dovrà mettere a punto il programma insulinico e alimentare più adatto. L’obiettivo è quello di mantenere il controllo glicemico sia durante l’attività fisica che dopo.

Il rischio maggiore è l’ipoglicemia da attività fisica

L’ipoglicemia da esercizio fisico è causata dall’aumento della sensibilità insulinica e dalla riduzione delle scorte di glicogeno in relazione all’aumento del consumo di energia dovuto all’attività fisica.

L’ipoglicemia può essere prevenuta con degli snack da consumare prima, durante o dopo l’esercizio fisico a seconda del tipo di sport praticato, della terapia insulinica utilizzata e del pasto praticato.
I bambini o i ragazzi possono confondere le sensazioni create dall’attività fisica con quelle dell’ipoglicemia. Per questa ragione è molto importante misurare effettivamente la glicemia dopo aver praticato sport per valutare gli effetti dell’esercizio e per fare quindi gli adattamenti necessari.

Se la glicemia è inferiore a 100 mg/dl dopo l’esercizio è bene assumere 15 -30 gr. di carboidrati immediatamente e rivalutare lo schema di alimentazione o snack prima dell’esercizio o l’adattamento insulinico prima dell’esercizio.

Iperglicemia ed attività fisica

L’iperglicemia da esercizio è causata dall’insufficienza di insulina nell’organismo.

Quando la glicemia sale al di sopra di 250 mg/dl è bene fare un test delle urine per la ricerca dei corpi chetonici. Se sono presenti, è importante ritardare o rimandare l’esercizio fisico fino a quando essi non scompariranno. In caso di assenza di corpi chetonici l’esercizio fisico è accettabile fino a valori di glicemia superiori alla media e relativi allo stato di salute generale del diabetico. Può capitare che il diabetico abbia livelli di glicemia elevati immediatamente dopo aver praticato sport competitivi o un esercizio fisico intenso per effetto dell’adrenalina. In questa situazione se non si vi è presenza di corpi chetonici nelle urine, una strategia efficace potrebbe essere quella di ridurre significativamente gli snack pre-esercizio.

Benefici dell’attività fisica

In chiave squisitamente clinica, l’attività fisica nel paziente diabetico riduce la mortalità da tutte le cause, riduce la malattia coronarica e la mortalità coronarica, aumenta il colesterolo HDL – quello “buono” – e riduce il colesterolo LDL (“cattivo”), riduce l’incidenza di cancro del colon, riduce la pressione arteriosa, incrementa la densità ossea e riduce l’incidenza delle fratture. Per quanto riguarda strettamente la malattia diabetica, migliora la sensibilità insulinica e il compenso e contribuisce in modo significativo alla prevenzione del diabete tipo 2.

I benefici comprendono :

  • Aumentata sensibilità all’insulina
  • Miglioramento del profilo lipemico
  • Miglioramento della condizione fisica
  • Miglioramento della forza e della flessibilità
  • Riduzione del rischio cardiovascolare
  • Benessere psicologico; miglioramento della qualità di vita, aumento dell’autostima

L’esercizio aerobico svolto regolarmente 3-4 volte alla settimana migliora l’efficacia dell’insulina così la richiesta di insulina di un paziente allenato è minore di quella di un paziente sedentario, a parità di valori glicemici.

La prevenzione delle complicanze precipitate dall’esercizio nel paziente IDDM si basa sull’aggiustamento:

  1. Dell’apporto di carboidrati, che deve essere programmato durante l’attività sportiva. Gli atleti, infatti, richiedono in media tra 15 e 30 gr di glucosio per 1/2 ora di esercizio intenso
  2. Della terapia Insulinica: Il mantenimento dell’omeostasi glicemica durante esercizio è un traguardo non facile da raggiungere nel paziente con IDDM. Si ottiene solo se l’attività muscolare viene effettuata quando le concentrazioni plasmatiche di insulina esogena sono in decremento, per simulare la fisiologica riduzione della secrezione insulinica.

Nei casi in cui, durante il controllo della Glicemia prima dell’esercizio, vi siano valori <100 mg/dl o >250mg/dl è necessario sempre astenersi dall’esercizio!

Raccomandazioni per i Pazienti

Come accennato precedentemente, è necessario ridurre il dosaggio di Insulina prima dell’esercizio nella misura di un -10/20% per quanto concerne l’attività leggera, fino a -50% nel caso delle attività pesanti

  • Durante l’esercizio assumere carboidrati semplici  (frutta, succhi di frutta, tavolette…) ogni 30 minuti
  • Evitare l’attività fisica serale (rischio di ipoglicemia notturna)
  • A seguito di un intenso e/o prolungato allenamento l’assunzione di carboidrati aiuta a prevenire l’ipoglicemia
  • Dopo un prolungato allenamento ridurre la dose di insulina per prevenire l’ipoglicemia ritardata
  • Non praticare attività sportiva in luoghi isolati
Le attività consigliate
  • Tipo: Aerobico   
  • Intensità : 60-90% 
  • FC max o 50-85% VO2 max
  • Durata: 30-60 minuti
  • Frequenza : tutti i giorni, per raggiunge un buon controllo (in alternativa 3 volte / settimana)

Timing: Evitare l’esercizio al picco di attività insulinica In condizione di buon controllo metabolico, con adeguato aggiustamento della terapia  Insulinica e dietetica, i pazienti con IDDM possono praticare, anche a livello agonistico la maggior parte delle attività sportive

Sport sconsigliati

Gli unici sport sconsigliati al paziente con IDDM sono quelli che possono creare situazioni di pericolo non risolvibili quali un’improvvisa, imprevista ipoglicemia: Diving, Free Climbing, Paracadutismo…

Benefici dell’Esercizio nel Diabete tipo II

  • Riduzione della glicemia e della HB glicosilata
  • Aumentata tolleranza al glucosio
  • Migliorata risposta insulinica ad un carico orale di glucosio
  • Aumentata sensibilità all’insulina
  • Miglioramento del profilo lipidemico
  • Riduzione della P arteriosa negli ipertesi
  • Riduzione del rischio cardiovascolare
  • Riduzione del peso corporeo negli obesi
  • Senso di benessere, aumento dell’autostima

Esercizio Raccomandato al paziente con NIDDM

  • Esercizio: Aerobico
  • Intensità : 60-90% max FC o 50-85% VO2 max
  • Durata: 20-60 minuti
  • Frequenza : 3-5 volte/sett

Benefici dell’esercizio per i diabetici non insulinodipendenti

  • Diminuisce il “rischio cardiovascolare”
  • Migliora la percezione della qualità della vita
  • Migliora la condizione atletica
  • Migliora la forza e la flessibilità
  • Migliora il consumo calorico con mantenimento del peso riduzione del grasso e mantenimento della massa magra
  • Riduce la glicemia e i livelli di emoglobina glicosilata
  • Migliora la tolleranza al glucosio
  • Migliora la risposta insulinica allo stimolo orale id glucosio
  • Migliora la sensibilità epatica e periferica insulinica
  • Riduce negli ipertesi la pressione
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