La SISMED è stata invitata con alcune tra le importanti istituzioni nazionali, a presentare le proprie valutazioni ed eventuali proposte di modifica al decreto Balduzzi.
Venerdi 21 settembre u.s.è stata presentata in audizione alla Commissione Salute del Senato, la proposta Sismed; in rappresentanza del presidente, è stata illustrata dal Delegato della Regione Lazio, dr. Silvio Festinese.
Circa cinquanta gli invitati accreditati, tra cui:
- Università di Napoli
- Università di Roma
- Ospedali di Genova
- SUMAI
- ASL di Roma
- Collegio avvocati
- Dirigenti amministrativi
- Ospedale S. Eugenio di Roma…
Ognuno ha consegnato la propria relazione, avendo anche la facoltà di prendere la parola per un breve intervento.
Il dr. Festinese ha consegnato il nostro documento ed ha relazionato (in circa 5-10 minuti) esponendo il nostro punto di vista in aula.
Il Senatore Stefano De Lillo, della Commissione Sanità del Senato, ha ricordato come si sia ancora nel limite dei sessanta giorni di tempo previsti dalla Legge per la presentazione delle proposte di modifiche al decreto Balduzzi (seconda lettura in Senato), ed ha, personalmente, preso l’impegno di portarle in Commissione.
Il Senatore ha anche apertamente concordato sul nostro punto di vista circa le norme sulla prescrizione farmaceutica, puntualizzando subito dopo l’ intervento del rappresentente SISMED (dr. Festinese) che parte delle attuali norme prescrittive sono anche di un altro precedente decreto;
il senatore Di Lillo, si è impegnato circa l’abolizione della dicitura sostituibile o non sostituibile nella prescrizione, e con lo studio legale del Senato, trasformerà i contenuti della proposta precedentemente condivisa in formato legislativo.
Il Senatore, non esclude anche una seconda convocazione, per riassumere l’iter delle varie proposte pervenute.
Introduzione
I medicinali cosiddetti “generici” (FE) sono copie di una specialità farmaceutica “innovativa” ma ormai matura, il cui principio attivo non è più protetto da brevetto.
Essendo equivalenti terapeutici o bio-equivalenti rispetto al prodotto copiato, vengono registrati ed ottengono l’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC) con procedura abbreviata; sono commercializzati con la denominazione comune internazionale (DCI) del principio attivo, seguita dal nome del produttore ed in alcuni paesi, tra cui l’Italia, sono vincolati ad un sistema di prezzi di riferimento ed al criterio della sostituibilità della ricetta da parte del farmacista, ossia a dispositivi che tendono ad incentivare il mercato dei generici ed a contenere o ridurre la spesa farmaceutica pubblica e privata.
La qualità, l’efficacia e la tollerabilità dei prodotti “generici” è garantita dall’AIC rilasciata dal Ministero della Salute, analogamente a quanto avviene per le specialità medicinali brevettate e vendute con marchi proprietari e nomi di fantasia.
Tuttavia, su questa categoria di medicinali permangono dubbi, perplessità e diffidenze non solo nella popolazione dei pazienti ma anche in molti operatori sanitari.
La problematica riguardante i medicinali “generici” può essere ricondotta ad alcuni filoni principali e specificatamente agli aspetti farmaceutici e biofarmaceutici della loro formulazione, alle modalità stabilite per definire la loro equivalenza terapeutica con i relativi prodotti “innovatori” di riferimento, alla valutazione dell’impatto del mercato dei “generici” sulla salute della popolazione nonchè sulla spesa farmaceutica e sanitaria, pubblica e privata.
Inoltre, questi aspetti problematici possono essere analizzati considerando le diverse prospettive: del paziente, del medico, del farmacista, del sistema sanitario nazionale (SSN) o di altri terzi paganti e della società in senso lato.
La trattazione di questo argomento ci porterà ad affrontare discorsi a volte complessi o di definizione non immediata, ma sicuramente stimolanti per la SISMED (Società Italiana Scienze Mediche) e le Società Scientifiche in senso lato.
Il fenomeno “Farmaci Generici” è una realtà ben consolidata in molte Nazioni del mondo occidentale, ma in Italia rappresenta un processo che stenta ad affermarsi.
Le motivazioni sono molteplici e, solo per citarne alcune, si passa dalla scarsa conoscenza delle aziende impegnate nel settore, fino a conoscenze specifiche, in campo farmacologico, affidate più alla buona volontà di aggiornamento, che ad un bagaglio culturale universalmente consolidato.
Il medico, spesso, è inconsciamente spinto a legare termini come “bioequivalenza, biodisponibilità e farmacoeconomia”, ad inviti del Sistema Sanitario rivolti al risparmio “tout court” più che al desiderio di dare ai pazienti la miglior cura. Inoltre il Medico, nella sua attività quotidiana, deve considerare la fedeltà dei pazienti ai farmaci “griffati” e la loro frequente diffidenza verso il nuovo.
Mercato atipico
Attualmente il posizionamento sul mercato, dei farmaci equivalenti (FE) è importante, raggiungendo in taluni casi la metà delle quote di mercato, come nel caso di ticlopidina (54,7%), lansoprazolo (44,3%), citalopram (41,4%).
L’introduzione in commercio di nuovi FE ha consentito di liberare risorse attraverso riduzioni del costo per DDD (Defined Daily Dose), come risulta ad esempio dall’abbattimento dei costi di simvastatina (-52,5%), acido alendronico (-41,6%), tamsulosina (-38,3%). Dal 2007 la classe medica ed i cittadini stanno sperimentando le conseguenze della scadenza di protezione brevettuale contemporanea di numerosi farmaci a elevato consumo, i blockbusters, protagonisti della trasformazione del mercato farmaceutico della fine degli anni ’90.
Tra le principali molecole coinvolte, vi sono amlodipina, cetirizina, claritromicina, doxazosin, omeprazolo, pravastatina, ramipril e simvastatina. Questi FE hanno un ampio potenziale mercato e le risorse che ne derivano si stima possano essere superiori ai 400 milioni di euro, in gran parte vincolati al settore dei farmaci “innovativi” (fonte Centro Studi AIFA).
I medicinali “generici”, in realtà, non sono mai perfettamente “uguali” al prodotto che imitano, ma sono solo “essenzialmente simili” a questo.
Un medicinale prodotto industrialmente viene considerato “essenzialmente simile” ad un altro di riferimento se ha la stessa composizione quali-quantitativa in principi attivi e la stessa forma farmaceutica (requisito di “equivalenza farmaceutica”) e se viene dimostrata o può essere assunta come verosimile la sua bioequivalenza (requisito di “bioequivalenza”).
Anche per la legge italiana (D.Lvo n. 323 del 20/06/96 convertito in Legge n.425 del 08/08/96) il “generico” è un medicinale “essenzialmente simile” ad una specialità medicinale già autorizzata e deve, perciò, avere anche le stesse indicazioni terapeutiche.
Nell’applicazione pratica della normativa sui medicinali “generici” il requisito della ”equivalenza farmaceutica” viene interpretato in senso estensivo, includendo anche la possibilità di utilizzare “alternative farmaceutiche” nella loro formulazione, purchè sia garantita l’equivalenza terapeutica mediante la prova di bioequivalenza.
Infatti, il criterio dominante nella qualificazione sostanziale di un medicinale “generico” pare essere quello della “equivalenza terapeutica”, che sul piano dello sviluppo formulativo farmaceutico può essere ottenuta sia utilizzando “equivalenti farmaceutici” in senso stretto sia “alternative farmaceutiche” che differiscano per la forma chimica della frazione terapeutica (ad esempio una diversa salificazione o esterificazione del principio attivo) o per la tecnologia farmaceutica impiegata (ad esempio capsule invece di compresse, micropellets a diffusione controllata invece di compresse ad erosione controllata). Tra i prodotti “generici” attualmente in commercio in Italia,la maggior parte rientra nella classe degli “equivalenti farmaceutici”.
La formulazione di un “equivalente farmaceutico” o di una “alternativa farmaceutica” che siano bioequivalenti rispetto al prodotto innovatore è, dunque, la prima tappa fondamen- tale, talvolta l’unica, del processo di ricerca e sviluppo industriale di un nuovo medicinale “generico”.
Nello sviluppo galenico di un farmaco generico l’azienda farmaceutica può esprimere al meglio il proprio know-how tecnologico ed industriale. Attraverso la produzione di “generici” di alta qualità, può, non solo conquistare crescenti quote di mercato, ma anche contribuire a creare un clima di fiducia verso il farmaco generico nel medico prescrittore e nel paziente consumatore.
La scelta delle materie prime da utilizzare è una delle tappe più qualificanti per imprimere al prodotto finito i caratteri di un medicinale di elevato standard qualitativo e di sicura affidabilità.
Le materie prime, principi attivi ed eccipienti, utilizzate per formulare e produrre un “generico”, pur rispettando i parametri di qualità previsti dalla Farmacopea Ufficiale e dalle norme che regolano la registrazione dei prodotti medicinali, possono presentare sensibili differenze, rispetto a quelle utilizzate per produrre il farmaco originale, sia per quanto riguarda il profilo quali-quantitativo delle impurezze ammesse sia per le caratteristiche fisiche e chimico-fisiche, quali granulometria, polimorfismo, solubilità.
Nell’acquisto delle materie prime il produttore di generici può, pertanto, realizzare sensibili risparmi, scegliendo tra le numerose opzioni del mercato quelle meno costose alle quali corrispondono generalmente standard qualitativi meno elevati.
D’altra parte una stessa forma farmaceutica (es. compressa) può essere prodotta scegliendo tra un’ampia gamma di eccipienti ed utilizzando differenti tecnologie e processi di fabbricazione.
La messa a punto di nuovi prodotti generici, che possano competere come livello qualitativo e come costi di produzione con i relativi prodotti innovatori, può richiedere lo sviluppo di tecnologie farmaceutiche non banali. Nel campo delle forme solide e delle matrici a rilascio controllato, le tecnologie farmaceutiche e l’uso di eccipienti ad alta funzionalità hanno raggiunto livelli notevoli di complessità.
Il ruolo funzionale degli eccipienti è fondamentale per caratterizzare una forma solida in termini di stabilità, processo di fabbricazione e performance.
Il tecnico farmaceutico, conoscendo approfonditamente i vantaggi ed i limiti di ciascun eccipiente, può ridurre i tempi ed i costi dello sviluppo galenico, della fase di scale-up e di avvio della produzione industriale.
La disponibilità di nuovi eccipienti e soprattutto il miglioramento qualitativo di quelli da tempo esistenti hanno consentito di introdurre processi di fabbricazione più efficienti, più rapidi e meno costosi, come la compressione diretta. In questi ultimi decenni i tecnici farmaceutici hanno lavorato intensamente soprattutto per modificare i parametri caratteristici di un eccipiente a livello molecolare, particellare o a livello di bulk.
Introducendo una porzione non cristallina e varianti polimorfiche o pseudo-polimorfiche a livello molecolare si può migliorare la capacità di legame ed il potere diluente di un eccipiente, ma si peggiora la fluidità e si conserva un certo livello di igroscopicità.
Intervenendo a livello particellare, si può migliorare la comprimibilità e la fluidità dell’eccipiente e ridurre la sua sensibilità all’umidità. Più in generale, la modificazione di alcune caratteristiche fisiche delle particelle consente di modulare la funzionalità di un eccipiente in relazione alle esigenze formulative del prodotto farmaceutico in sviluppo.
Gli eccipienti ad alta funzionalità, grazie alla loro elevata flessibilità ed alla capacità di modulare un ampio spettro di proprietà biofarmaceutiche, sono preziosi strumenti per i produttori di generici di alta qualità.
Gli eccipienti moderni ad alta efficienza vengono sempre più frequentemente utilizzanti nelle formulazioni dei prodotti generici perchè rappresentano uno dei più importanti fattori capaci di garantire successo e remunerazione al produtture: alti livelli qualitativi del medicinale, completo rispetto delle norme regolatorie, equivalenza farmaceutica con i prodotti innovatori spesso connotati come prodotti ad alta tecnologia farmaceutica, facilitazione nel raggiungimento della bioequivalenza durante la fase di sviluppo galenico, tempi rapidi di sviluppo, costi ridotti di sviluppo e di produzione.
Sempre più frequentemente, dunque, i medicinali “generici” prodotti da aziende farmaceutiche leader di questo settore sono il risultato di uno sviluppo galenico sostenuto da un elevato know-how tecnologico e dalla ricerca innovativa.
Ma a questo punto, e’ evidente che qualcosa non va…
Sarà per alcune scelte approssimative e dettate da argomentazioni ragionieristiche, sarà’ per altre e più’ nobili ragioni, ma si è assistito negli ultimi anni a: registrazioni “fotocopia”, disinformazione, comunicazioni poco efficaci, schede tecniche diverse fra originatore e generico, idee vaghe sulla bioequivalenza, incertezze e diffidenza sulla sostituibilità, che hanno permesso l’arrivo sul mercato di farmaci generici provenienti da aziende con basso livello di know-how tecnologico.
Ma come se tutto ciò’ non bastasse, il sistema distributivo e lo sconto possono aggravare il problema…
Siamo in presenza di un’alta offerta di FE, di imprese farmaceutiche (sia carattere regionale, nazionale che internazionale) diverse e con una forte competizione commerciale per un mercato ristretto e atipico, nel quale si arrivano a praticare dalle aziende o dalla distribuzione intermedia fortissimi sconti in farmacia sul prezzo al pubblico.
Questa situazione di fatto provoca che:
la scelta del FE in farmacia è dettata prevalentemente da una valutazione di carattere commerciale, provocando disagio e confusione nel consumatore che di volta in volta può ricevere un FE di un’azienda farmaceutica diversa; questa scelta penalizza il medico prescrittore, che si deve far carico anche delle eventuali lamentele del cittadino, e non è disposto, a rischiare che l’efficacia del proprio progetto terapeutico possa essere minata da un comportamento di natura non professionale o, peggio, dover rispondere (anche penalmente) per eventuali problemi legati all’assunzione di specialità medicinali, uguali nel nome della molecola, ma spesso diverse per eccipienti, elargite dal farmacista.
L’aspetto sopra riportato, dovrebbe, semplicisticamente, essere superato (secondo il legislatore) con la nota di NON SOSTITUIBILITÁ (con relativa giustificazione) apposta dal medico sulla propria prescrizione.
Ma il legislatore così facendo complica in modo quantomeno ambiguo la vita del medico, il quale se non pone la nota di non sostituibilità del farmaco rischia per eventuali effetti causati da un farmaco elargito dal farmacista; viceversa se appone tale dicitura potrebbe essere accusato di avere interessi personali dietro quella prescrizione.
Tutto ciò oltre a minare il rapporto medico-paziente e ledere profondamente la dignità del medico, porterà in breve tempo, ad un disimpegno da parte dei prescrittori e sfiducia da parte degli assistiti.
Altro aspetto da tenere in giusta considerazione, è la possibilità che, sempre più, il medico per evitare di vedere sostituita la propria prescrizione o per non dover esporsi ad eventuali accuse, prescriva farmaci non genericati.
Ma quanto riportato nel decreto del 14 Agosto u.s. quale filosofia sottende?
Se la misura tende ad ottenere un risparmio (per il SSN) nella dispensazione dei farmaci, questo rimane garantito anche dal farmaco “brand” nel momento in cui adegua il suo prezzo a quello di riferimento.
Perchè, allora, creare una simile confusione, ribaltando di fatto il principio che la prescrizione di una terapia è riservata all’esercente la professione medica?
Non è sufficiente la prescrizione del nome commerciale a definire la volontà del prescrittore (che ne assume la piena responsabilità)? Perchè doverla giustificare su ogni ricetta? Qualora il medico volesse lasciare al farmacista la scelta, potrebbe sempre prescrivere il solo nome della molecola.
Perchè il farmacista non è tenuto a giustificare il motivo per cui “vende” un prodotto piuttosto di un altro?
Basterebbe riportare le cose come erano: il medico, nel momento in cui prescrive il farmaco “genericato”, automaticamente (sia esso “brand”o “non brand”) consente un risparmio al SSN, e nello stesso momento garantisce la prescrizione ed il relativo “counseling” con il proprio paziente. Se la motivazione è quindi di carattere economico, si può immediatamente, riportare tutto com’era ed a costo zero (anzi garantendo un maggiore coinvolgimento della classe medica).
Se così non fosse, allora è lecito immaginare che dietro tale atteggiamento possa celarsi una volontà “punitiva” nei confronti della classe medica o ancor peggio, interessi di eventuali “Lobby” economiche.
In ogni caso, si pone anche un dubbio di natura giuridica, perchè il medico deve essere responsabile di scelte che sono effettuate da altri?
Pur non volendo considerare solo l’aspetto legato alla dignità ed alla professionalità del medico (che comunque non e’ secondario) sarà importante analizzare con grande attenzione (visto che parliamo di contenimento dei costi) le conseguenze di una norma che potrebbe ingenerare la corsa alla produzione e\o commercializzazione di farmaci provenienti da industrie estere e dell’estremo oriente, a scapito di posti di lavoro italiani.
D’altro canto, l’industria farmaceutica, anche in periodo di recessione e grave crisi economica, continua a garantire posti di lavoro “in Italia”.
Tutto ciò quanto costerebbe alla collettività’ in termini sia di posti di lavoro (di aziende con sede in Italia) che di disagio sociale?
Questi costi sono stati calcolati?
Non è semplice, ma è necessario ripensare a una ristrutturazione del sistema distributivo. Siamo certi che il farmacista dovrebbe orientarsi verso una politica sempre più selettiva, con la scelta di alcune aziende di riferimento, non solo dettate dall’economicità ma soprattutto dalla qualità’ del prodotto.
La sostituzione tra “generici di diverse marche …”
Negli Stati Uniti, per risolvere i problemi legati alla sostituzione, è stato creato un libro denominato The Orange Book, che viene aggiornato periodicamente con dati relativi alle singole formulazioni generiche secondo una valutazione degli studi disponibili da parte di una apposita commissione della Food and Drug Administration (FDA).
Questo libro rappresenta uno strumento a disposizione dei medici, farmacisti e anche cittadini per scegliere tra i vari generici sulla base di pareri autorevoli e neutrali.
Il problema che si presenta nella pratica quotidiana della sostituzione nella farmacia è invece quello dell’assenza di strumenti e informazioni per valutare l’effettiva equivalenza tra generici di diverse marche.
I farmaci “sostituibili e intercambiabili tra loro” sono elencati in una pubblicazione federale: Approved Drug Products With Therapeutic Equivalence Evaluations, conosciuta come The Orange Book.
Proposte e possibili soluzioni
Stiliamo un elenco di proposte e possibili soluzioni:
- Ripristinare il principio che la prescrizione della terapia è riservata all’esercente la professione medica, la sostituzione da parte del farmacista potrà avvenire solo previo consulto con il medico.
Dovrà essere sufficiente la prescrizione del nome commerciale a definire la volontà del prescrittore (che ne assume la piena responsabilità). Qualora il medico volesse lasciare al farmacista la scelta, potrebbe sempre prescrivere il solo nome della molecola. - Ribadire il concetto della continuità terapeutica.
È centrale la continuità terapeutica con lo stesso farmaco di marca e/o con lo stesso equivalente prescritto in prima scelta. - Per il Medico è importante essere professionalmente “autonomo” sulla sostituzione di farmaci nei pazienti “fragili”, cronici e ben stabilizzati, in particolare per farmaci con basso indice terapeutico; quindi evitare “le sostituzioni” imposte solo su un criterio “economico”.
- L’effettiva bioequivalenza è un aspetto centrale per consolidare l’uso dei generici come la chiarezza sul tipo di eccipienti usati. Pertanto, sono necessarie un’informazione e una comunicazione trasparenti (ad esempio sulle ispezioni da parte dell’Istituto Superiore di Sanità e dell’AIFA riguardo alle materie prime, alle aziende farmaceutiche, ai prodotti finiti, sugli studi di bioequivalenza e sui controlli post-marketing).
- Fare chiarezza su indicazioni differenti in scheda tecnica tra stessi principi attivi. Pubblicare liste di sostituibilità sul modello “Orange Book”. Una soluzione di questo tipo risolverebbe non pochi problemi di diffidenza verso questi prodotti. Darebbe al medico la certezza di aver condotto una scelta oculata, al farmacista la possiibilità di sostituire gli equivalenti tra loro, se appartenenti a una lista “trasparente e certificata”, al cittadino la garanzia della cura migliore per il suo problema e per l’industria uno stimolo al raggiungimento di più elevati standard di qualità.
- Orientarsi verso aziende di FE di riferimento con importanti, consolidate realtà produttive.
Il presidente
Dr. Gabriele Catena
