Il metodo clinico applicato all’ecografia bedside

Utilizzo dello score di Wells e dell'ecocardiografia nel dipartimento di emergenza-urgenza nei pazienti con sospetta embolia polmonare. Una revisione sistematica della letteratura con meta-analisi

Highligthts dello studio

• L'ecografia cardiaca al letto del paziente è un metodo ampiamente adottato nei Pronto Soccorso (PS) per estendere l'esame obiettivo e perfezionare la diagnosi clinica. Tuttavia, se da un lato la presenza di dilatazione ed ipocinesia del ventricolo destro (RV) è considerata diagnostica per embolia polmonare (EP) in pazienti ricoverati in PS con shock, arresto cardiaco o ipotensione persistente, d’altro canto il ruolo dell'ecocardiografia come procedura diagnostica in pazienti emodinamicamente stabili ammessi in PS è meno chiaro.  
• Con questa revisione sistematica e meta-analisi con successiva analisi della probabilità post-test, abbiamo mirato a chiarire il ruolo dell'ecocardiografia in soggetti emodinamicamente stabili ammessi in PS con una potenziale diagnosi di EP
• E' stata eseguita una revisione sistematica della letteratura nei database PubMed, Web of Science e Cochrane (periodo 1990-2020), considerando i segni ecocardiografici per la diagnosi di EP in PS. Sono stati esclusi gli studi che consideravano pazienti instabili o in stato di shock, e selezionati gli articoli che arruolavano soggetti emodinamicamente stabili. Secondo la sua definizione originale, il punteggio di Wells per EP può stratificare i soggetti con EP emodinamicamente stabili in basso, medio od alto rischio considerando solo le variabili cliniche. Secondo lo studio originale di Wells, la prevalenza di EP in una popolazione di outpatients (pazienti non ricoverati) è dell'1,3% tra i pazienti a basso rischio, del 16,2% nel gruppo a rischio intermedio e del 40,6% nel gruppo ad alto rischio.  Successivamente, è stata eseguita una meta-analisi di accuratezza del test diagnostico per ciascun segno. Sulla base di questi risultati, abbiamo effettuato una valutazione critica della modifica della probabilità post-test sulla base della probabilità pre-test, valutata con il punteggio di Wells per EP: tale valutazione è stata ottenuta grazie al diagramma di Fagan

Risultati

Sono stati inclusi 10 studi. 

Tra i lavori selezionati, abbiamo osservato che i segni più comunemente ricercati in PS erano:

1. la dilatazione del ventricolo destro (9 articoli, 1025 partecipanti)
2. il segno di McConnell (4 articoli, 506 partecipanti)
3. la velocità del rigurgito tricuspidalico (6 articoli, 626 partecipanti)
4. il movimento paradosso del setto (6 articoli, 713 partecipanti)
5. la ridotta contrattilità del ventricolo destro, espressa dalla ridotta escursione sistolica del piano dell'anulus tricuspidalico (TAPSE) (4 articoli, 529 partecipanti)

Abbiamo osservato una buona specificità e una bassa sensibilità di ogni segno ecocardiografico di sovraccarico del ventricolo destro. Tuttavia, una volta stratificata per il punteggio di Wells, la probabilità post-test è aumentata solo tra i pazienti ad alto rischio.