Un confronto tra farmaci ipocolesterolemizzanti

Si dice spesso che le meta-analisi non possono prendere il posto dei lavori originali e non possono dire nulla di più di quanto non sia già stato detto in questi. Però la meta-analisi che qui si vuole illustrare è in realtà un poco diversa dalle solite “revisioni della letteratura” condotte con tecniche statistiche più o meno sofisticate. Ci si riferisce ad un recente articolo che prende in considerazione il rapporto esistente tra riduzione del colesterolo delle LDL e prevenzione degli eventi cardiovascolari. Questo lavoro costituisce un significativo passo avanti rispetto alle precedenti meta-analisi (in particolare quelle del Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration - CTT) che avevano preso in considerazione gli studi di prevenzione condotti con le statine, perché esaminato anche gli studi nei quali sono stati usati ezetimibe ed inibitori della PCSK9. Anche questa meta-analisi conferma che per ogni riduzione del colesterolo delle LDL di circa 40 mg/dl si ottiene una riduzione del rischio relativo di eventi vascolari di circa il 19% indipendentemente dalle concentrazioni di partenza del colesterolo LDL e senza una concentrazione minima al di sotto della quale non si ottiene questo vantaggio. Ma il messaggio nuovo che si aggiunge a questa relazione lineare tra riduzione di LDL e prevenzione degli eventi è che questa relazione non vale solo per le statine ma è osservabile anche quando sono stati usati ezetimibe e gli anticorpi inibitori di PCSK9.

La prevenzione degli eventi cardiovascolari ottenuta negli studi con statine, ezetimibe ed anticorpi anti-PCSK9 messa in relazione con la riduzione del colesterolo LDL si dispone chiaramente lungo una curva comune alle 3 classi di farmaci, senza differenze tra gli stessi. Questo risultato del confronto tra le 3 classi di farmaci dimostra che il rischio di eventi vascolari si riduce ogniqualvolta vengano ridotte le LDL, indipendentemente dal farmaco utilizzato. Tale conclusione è una ulteriore conferma del ruolo causale delle LDL nel determinare la malattia aterosclerotica, come ormai è evidente non solo da questi studi di intervento ma anche dalle dimostrazioni sperimentali e dalla analisi delle malattie genetiche che portano ad aumento delle LDL. A queste considerazioni può essere utile aggiungere che le 3 classi di farmaci in questione mostrano di avere una via finale comune di rimozione delle LDL che consiste in un aumento dell’attività del recettore epatico per le LDL. Altri farmaci (come l’acido bempedoico) che riducendo la disponibilità di colesterolo nell’epatocita portano ad una riduzione delle LDL grazie all’aumento della attività di questo recettore hanno le premesse necessarie, dal punto di vista fisiopatologico, per ottenere una riduzione degli eventi vascolari analoga a quella dei farmaci fin qui utilizzati.

La meta-analisi qui considerata contiene altre importanti osservazioni, come quelle relative alla riduzione del rischio assoluto, che sarà tanto maggiore quanto maggiore è il rischio basale del soggetto preso in considerazione. In un gruppo di soggetti con un rischio basale a 10 anni del 5% la riduzione di circa 40 mg/dl di colesterolo LDL porta ad una riduzione del rischio assoluto di circa 1% (con un conseguente NNT di 100), ma in un gruppo di soggetti con un rischio basale del 10% la riduzione del rischio assoluto è del 2% (con un NNT di 50). Queste valutazioni possono essere utili al clinico nel determinare per ogni paziente le modalità (scelta dei farmaci, da soli o in combinazione) e l’intensità (entità della riduzione del colesterolo delle LDL da ottenere) dell’intervento.

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