Il cardiologo usa tubi per l'ablazione

Fibrillazione atriale ed elettrostimolazione

Fibrillazione atriale ed il modello ABC

Palpitazioni, dolore toracico, astenia, dispnea, vertigini, confusione – Si tratta di una delle aritmie più citate in letteratura e che, nella sua definizione da diagnosi di ECG, come di un ritmo atriale rapido e irregolarmente irregolare, si presenta clinicamente col nome di fibrillazione atriale. Solo in Europa colpisce circa 6 milioni di adulti e quasi il 10% delle persone di età > 80 anni ne è affetto. La fibrillazione atriale (FA) in sé non è una condizione pericolosa, ma ci sono tre complicazioni potenzialmente fatali nei soggetti predisponenti: ictus embolico, embolia sistemica ed insufficienza cardiaca.

Figura 1. La FA aumenta il rischio di ictus embolico dovuto al ristagno di sangue in un’area del cuore chiamata appendice atriale sinistra (LAA). Fonte: https://www.afibmatters.org/it/che-cose-la-fibrillazione-atriale/il-cuore-durante-la-fibrillazione-atriale/.

Le nuove linee guida raccomandano di seguire il modello ABC (Atrial fibrillation Better Care):

  • A (Anticoagulation/Avoid stroke):  prevenzione dell’ictus nei pazienti a basso rischio e del tromboembolismo con la terapia anticoagulante ( ad es. il warfarin). Tuttavia, poiché gli anticoagulanti aiutano a prevenire la formazione di coaguli fluidificando il sangue, possono anche aumentare il rischio di problemi di sanguinamento;
  • B (Better symptom management): controllo della frequenza cardiaca e del ritmo cardiaco con farmaci antiaritmici o con la cardioversione elettrica;
  • C (Cardiovascular and Comorbidity optimisation): saper gestire le comorbidità che possono accompagnarsi alla fibrillazione atriale, come l’ipertensione, l’ipertiroidismo, patologie cardiache proprie e valvolari/congenite, BPCO, embolia polmonare. I fattori di rischio aggiuntivi sono identificati attualmente con il punteggio Punteggio CHA2DS2-VASc.

Quando sia la terapia farmacologica sia un’eventuale cardioversione elettrica risultano essere inefficaci esistono nuove tecniche ablative che mirano ad isolare nell’atrio sinistro le quattro vene polmonari, impedendo che da questi punti l’impulso elettrico possa diffondersi anche alle camere ventricolari nel degenerare in focolai ectopici in assenza della contrazione atriale. Ad ogni modo, qualora l’impulso elettrico dovesse essersi diffuso in focolai ectopici estendendosi anche al livello del sistema di conduzione atrio-ventricolare, comunque il nodo atrioventricolare può essere ablato dopo impianto di un pacemaker permanente.

PROCEDURE DI ELETTROSTIMOLAZIONE: ABLAZIONE TRANSCATETERE ED ELETTROPORAZIONE

ABLAZIONE TRANSCATETERE

L’ablazione transcatetere  è un intervento mini-invasivo di tipo percutaneo che consiste in una serie di fili, chiamati elettrocateteri ablatori che, attraverso un accesso venoso, generalmente in corrispondenza della regione inguinale destra (per la presenza della vena femorale), possono rilasciare due tipi di energia in modo tale da  eseguire delle “lesioni” sul tessuto atriale allo scopo di isolare elettricamente alcune aree che possono essere la sede di origine dell’aritmia. I metodi di ablazione comprendono la radiofrequenza e la crioablazione. La radiofrequenza utilizza un catetere transvenoso alimentato con energia elettrica a radiofrequenza a bassa tensione e ad alta frequenza (da 300 a 750 MHz). Questa energia riscalda e provoca necrosi in un’area < 1 cm di diametro e fino a 1 cm di profondità; la crioablazione utilizza cateteri ablatori – criopalloncini – ad energia fredda, detta crioenergia, che determinano una lesione da freddo (fino a -80 °C) nonché all’antro della vena polmonare. 

Figura 3. Metodica di ablazione trans catetere. A – crioablazione. B – radiofrequenza. Fonte: Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation | NEJM

ELETTROPORAZIONE

L’applicazione di un campo elettrico pulsato di intensità adeguata ai tessuti biologici permette di indurre una tensione trans-membrana temporanea (elettroporazione reversibile) o permanente (elettroporazione irreversibile). Contrariamente alle precedenti tecniche di ablazione termica si riduce il rischio di complicanze nell’ambito dell’ablazione della fibrillazione atriale: ad esempio, può capitare che l’applicazione di energia termica danneggi non solo l’atrio ma anche l’esofago (fistola atrio esofagea) oppure che ci siano lesioni del nervo frenico per la vicinanza anatomica di questa struttura alle vene polmonari.

Invece l’elettroporazione agisce selettivamente sui cardiomiociti non lesionando i tessuti di altri organi circostanti il cuore e le cellule vengono inattivate perchè questa energia così alta, attraversando i miocardiociti atriali, determina una micro-perforazione delle membrane cellulari favorendo l’apoptosi per la fuoriuscita del citoplasma. Tale procedura si basa su campi elettrici pulsati e che prevede l’applicazione di un’energia molto elevata –  fino a 1500-2000 volt – maper un periodo di tempo brevissimo, nell’ordine dei microsecondi, in modo che il tessuto bersaglio non abbia una necrosi effettiva e soprattutto non di tipo termico.A seconda dell’intensità, si divide in due forme di elettroporazione: irreversibile e reversibile.

Figura 4. Farapulse™ PFA (cioè “ablazione a campo pulsato”). Fonte:https://www.bostonscientific.com/en-EU/products/catheters-ablation/farapulse.html.

PROSPETTIVE FUTURE: NON SOLO ARITMIE  

Generalmente, l’elettroporazione reversibile, o  temporanea, è caratterizzata da un danno non permanente della permeabilità di membrana delle cellule tumorali. Utilizzata nel campo delle biotecnologie, somministra molecole ad uso terapeutico come farmaci a scopo chemioterapico che, somministrato per via endovenosa, si concentra unicamente all’interno del tumore trattato.

L’elettroporazione irreversibile, o permanente, è caratterizzata da un danno permanente della barriera cellulare conseguente morte programmata (apoptosi) ed è indicata nei pazienti non candidabili alla chirurgia laddove abbiano fallito la chemio e la radioterapia oppure in quei tumori non aggredibili chirurgicamente per la loro localizzazione anatomica.

Quindi, se l’ablazione trans catetere ha trovato il suo maggior impiego nella fibrillazione atriale parossistica da oltre vent’anni, anche l’elettroporazione ha recentemente trovato una sua applicazione in campo oncologico per lo stesso principio di eliminazione cellulare selettiva, in questo caso, sono le cellule tumorali target che senza danneggiare il tessuto circostante sfruttano la stessa intuizione nella fibrillazione atriale.

Dobbiamo avere il coraggio di seguire il nostro cuore e la nostra intuizione. In qualche modo, essi sanno che cosa vogliamo realmente diventare. Tutto il resto è secondario.
(Steve Jobs)

Bibliografia ed approfondimenti:


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