Gestione della Chirurgia non cardiaca

Commento alle nuovissime Linee Guida ESC

What’s new?

Procedendo col pacchetto completo delle Linee Guida (LLGG) ESC (Società Europea di Cardiologia) datate 2022 oggi è la volta di quelle inerenti la Gestione della Chirurgia Non Cardiaca (NCS).

Schema classico in merito algrading delle LLGG* nonché schema classico in merito all’approfondimento partendo dalle indicazioni non precedentemente presenti.

Riassumendo le principali indicazioni:

Quale livello I di raccomandazione abbiamo
  • L’indicazione a screenare accuratamente tutti i pazienti (pz) che devono sottoporsi a NCS; e idealmente tale screening va fatto all’atto di proporre l’intervento chirurgico
  • Se il tempo lo concede, in tutti i pz va ottimizzata secondo LLGG la terapia per le malattie cardiovascolari (CVD) eventualmente note e/o quella di supporto al controllo del rischio cardiovascolare (CV)
  • In tutti i pz <65 anni con storia di cardiomiopatie su base genetica va eseguito un ECG oltreché un ecocardio transtoracico (TTE) a prescindere dalla presenza di sintomatologia
  • Nei pz con sintomi o segni di CVD in cui si reperti un soffio cardiaco di nuova insorgenza va eseguito un TTE
  • Nei pz con un soffio cardiaco in precedenza non noto che possa suggerire una patologia clinicamente rilevante è utile eseguire un TTE nei casi di NCS ad alto rischio
  • Se un pz candidato a NCS elettiva riferisce angina o analoghi che possano far sospettare una sottostante e non nota cardiopatia ischemica (CAD) sono raccomandati ulteriori esami diagnostici prima di andare incontro all’intervento chirurgico
  • In caso di dispnea o edemi periferici che non siano giustificati da causa non cardiaca è utile eseguire ECG + dosaggio BNP e se questo risulta elevato un TTE è la scelta prima di andare incontro a NCS
  • È raccomandato riprogrammare i dispositivi impiantabili (CIEDs) prima della NCS così come ricontrollarli e provvedere all’opportuna nuova programmazione nel post-intervento
Quale livello IIa di raccomandazione abbiamo
  • Le procedure endovascolari e/o video-guidate dovrebbero esser preferite nei pz al alto rischio CV
  • Nei pz fra i 45 e i 65 anni senza storia, segni o sintomi di CVD l’esecuzione di ECG + biomarcatori specifici dovrebbero esser considerati prima di NCS ad alto rischio
  • Nei pz in cui si reperti un soffio cardiaco di nuova insorgenza anche se in assenza di segni e sintomi di CVD un TTE dovrebbe esser preso in considerazione
  • Nei pz con più di 70 anni che siano in lista per NCS a rischio intermedio-alto dovrebbe esser misurata la fragilità con un apposito tool validato di riferimento
  • Laddove ci sia l’indicazione al pacing in base alle ultime LLGG vigenti del 2021 la NCS dovrebbe esser differita
  • Così come si dovrebbe differire la NCS elettiva nei pz con pericardite acuta
Quale livello IIb di raccomandazione abbiamo
  • TTE (pre-NCS a rischio intermedio) potrebbe esser preso in considerazione nei pz con ECG alterato, alto BNP e più di un fattore di rischio clinico additivo
  • Nei pz con MINS (“insulto miocardico” non significativo) e un basso rischio di sanguinamento la terapia orale con dabigatran 110mg BID può esser considerata da dopo circa 1 settimana dalla NCS (rif. Trial MANAGE)
E quale livello III di raccomandazione (cose da non fare) abbiamo
  • La terapia anticoagulante cosiddetta di bridgingdeve esser evitata nei pz a rischio trombotico basso/intermedio che vanno incontro a NCS
  • Usare (impropriamente) le bassi dosi di NOAC/DOAC nel post-NCS allo scopo di ridurre i rischi di sanguinamento non ha alcuna indicazione
  • L’uso routinario dei beta-bloccanti nel post-operatorio per ridurre i rischi di insorgenza di fibrillazione atriale (FA) non ha senso

Infine, citiamo alcune delle principali modifiche rispetto all’edizione precedente datata 2014:

  • Dosare i livelli di troponina (TnT) nei pz ad alto rischio era indicazione IIb e diviene invece raccomandazione di livello I ma con la sottolineatura ulteriore inerente al chi-fare-cosa ovvero nei pz con nota CVD o sintomi suggestivi per essa oppure in quei soggetti con fattori di rischio CV (FRCV) ed età < 65
  • Nell’edizione 2014 si suggeriva di posticipare la NCS nei pz con recente impianto di uno stent coronarico e si dava indicazione IIa al posticipo di 12 mesi (oppure 6 mesi nel caso di stent DES di ultima generazione); oggi attorno alla tematica si introduce una raccomandazione di livello I e si suddivide la ”popolazione” in questo modo: angioplastica (PCI) elettiva, 6 mesi mentre PCI per sindrome coronarica acuta, 12 mesi
  • Sul tema gestione peri-NCS dell’aspirina oggi si dice che vada continuata laddove ci sia storia di precedente PCI (I); mentre nei pz senza pregressa PCI si possa considerare di sospenderla 3 giorni prima dell’intervento laddove il rischio emorragico superi quello ischemico (IIb). In precedenza l’approccio del 2014 era un IIb nel primo caso e un IIa nel secondo
  • Non è raccomandato (III) differire la NCS nei soggetti con ipertensione arteriosa di grado 1 e 2; in precedenza invece con un livello di raccomandazione IIb ci si accostava alla problematica
  • Nei pz con emoglobina glicata superiore a 8.5% la NCS va differita (I). Questa indicazione era molto più vaga nel 2014 ovverosia non si definiva un vero cut-off di glicata ma si parlava in generale di controllo glicemico opportuno prima della NCS con indicazione di tipo IIa.

ò a tale scopo, si veda in appendice finale lo schema esemplificativo circa classi di raccomandazione e livelli di evidenza

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