Claudio Ferri
Università dell’Aquila – Dipartimento MeSVA
Da quando è pressoché terminato per le classi meno agiate il periodo “carenziale” ed il cittadino medio ha cominciato a conoscere un periodo di facile ed economicamente sostenibile accesso al cibo, in concomitanza con una coeva, netta riduzione dell’attività fisica quotidiana legata allo sviluppo esponenziale che “lavorano al posto dell’essere umano” gli eventi coronarici e cerebrovascolari hanno cominciato a divenire una apprezzabile causa di malattia e morte nell’occidente industrializzato e, quindi, anche in Italia (1).
Da allora, i diversi determinanti del rischio cardiovascolare – da trascurabili per prevalenza ed incidenza – sono divenuti via via più comuni, fino a diventare come sono oggi: dilaganti ed inarrestabili.
Odiernamente, infatti, la grande maggioranza degli italiani che abbiano dai 60 anni di vita in poi manifestano ipertensione arteriosa e/o diabete mellito e/o ipercolesterolemia e/o iperuricemia e/o obesità, mentre quasi un terzo fuma sigarette (2). Tra tutti questi elementi di rischio, ma sembra davvero che nessuno lo sappia, quello sicuramente più allarmante è rappresentato dall’Ipertensione arteriosa.
Lo studio PURE
Lo studio Prospective Urban Rural Epidemiology Study (PURE) è un enorme studio osservazionale mirante ad investigare le correlazioni esistenti tra stile di vita e fattori di rischio modificabili ed insorgenza di eventi cardiovascolari fatali e non fatali e morte per tutte le cause.
Il PURE – come è ben noto – viene condotto in 21 Paesi appartenenti a ben 5 continenti, tra loro assai differenti per composizione etnica, cultura e livello socio-economico. Oltre alle differenze suddette, lo studio PURE è caratterizzato anche dall’analisi accurata di aree geograficamente caratterizzate per essere sia urbane che non-urbane, di tipo cioè rurale. Lo studio PURE, nel passato recente e meno recente ha suscitato spesso polemiche roventi, ad esempio quando il suo database è stato usato per trattare temi come quello correlato al più salubre apporto quotidiano di carni rosse e/o formaggi o, più in generale, di grassi saturi. I risultati, infatti, sembrarono a molti come una sorte di sconfessione di quello che è un convincimento radicato – anche personale – vale a dire che la dieta mediterranea, povera di grassi saturi, sia vincente in termini protettivi rispetto ad un apporto eccessivo degli stessi grassi. In questo contesto, tuttavia, alla pubblicazione apparsa sul Lancet (3) non è seguita, purtroppo, alcuna polemica, né rovente, né gelida. Ciò che è accaduto, infatti, è stato semplicemente… il nulla assoluto.
Malgrado questo silenzio assordante, è più che auspicabile una profonda rivisitazione di alcuni concetti, tanto fondamentali in prevenzione cardiovascolare quanto, sventuratamente, disattesi in parte dai clinici, in larghissima parte dai cosiddetti decisori amministrativi.
Quali fattori di rischio
In sintesi, i fattori di rischio presi in considerazione nella pubblicazione apparsa sul Lancet (3) sono stati di tipo comportamentale (fumo di sigaretta, consumo di alcol, tipo di dieta, livello di attività fisica ed introito salino), “tradizionalmente” cardiometabolico (dislipidemia, ipertensione arteriosa, diabete mellito e/o obesità) e psico-sociale (livello culturale, sintomi depressivi), a cui vanno aggiunti forza nella presa muscolare (misurata mediante dinamometro) ed inquinamento domestico e/o ambientale.
La valutazione statistica è stata eseguita considerando prevalenza, hazard ratio (con intervallo di confidenza al 95%) e rischio attribuibile di popolazione (sempre con il medesimo intervallo di confidenza). Le associazioni tra variabili di rischio ed eventi sono state esaminate grazie ai modelli multivariati di Cox ed usando il rischio attribuibile di popolazione per tutta la casistica (155722 individui) e per la stessa suddivisa per reddito [17249 (11.1%) alto introito economico, 102680 (65.9%) introito intermedio e 35793 (23.0%) introito basso].
La popolazione è risultata avere una età media pari a 50.2+9.9 anni, per il 58.3% composta da donne (n. 90811). Il 52.6% dei partecipanti risiedeva in aree urbane. Durante il follow-up (mediana = 9.5 anni) si sono verificate 10234 morti, tra cui 2917 di tipo sicuramente cardiovascolare. Gli eventi cardiovascolari incidenti sono stati 7980 (3559 infarti miocardici e 3577 ictus).
I risultati
Il risultato sicuramente di maggiore interesse è stato quello relativo all’impatto dei 14 elementi di rischio considerati nei confronti dell’outcome composito predefinito (morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus cerebri e scompenso cardiaco) e della mortalità totale, cardiovascolare e non cardiovascolare.
Il 70% circa delle malattie cardiovascolari e delle morti, infatti, è risultato legato a fattori di rischio prevenibili nella loro insorgenza e/o, comunque, modificabili. Tali fattori erano rappresentati per il 41.2% da dislipidemia, pressione arteriosa elevata, diabete mellito e/o obesità. I fattori di rischio definibili come comportamentali (fumo di sigaretta, consumo di alcol, tipo di dieta, livello di attività fisica ed introito salino), invece, influenzavano fortemente la mortalità (26.3% del rischio attribuibile). Tuttavia, l’elemento più negativo in questo senso era il basso livello educazionale (12.5% del rischio attribuibile), mentre l’elemento determinante malattia cerebrovascolare era rappresentato principalmente dall’ipertensione arteriosa, al secondo posto come induttore di malattia coronarica, preceduto di un soffio dalla dislipidemia.
Da questo quadro desolante derivano alcune considerazioni molto rilevanti:
- Sebbene esistano marcate differenze relative al livello economico e culturale, la popolazione italiana, europea e mondiale continua ad ammalarsi ed a morire per cause note da decenni, a loro volta conseguenti in più dei 2/3 dei casi a fattori di rischio molto conosciuti, tanto prevenibili nella loro insorgenza quanto ben curabili se già presenti. Tra questi elementi, un ruolo fondamentale è svolto dall’ipertensione arteriosa, al primo posto come determinante di malattia cardiovascolare in generale, al primo posto come determinante di malattia cerebrovascolare ed al secondo. Posto come determinante di malattia coronarica;
- Alcuni elementi, determinanti assai “pesanti” sia di malattia che di morte, sono di tipo socioculturale, come il livello educazionale. Questo chiama sicuramente in causa il clinico, che li deve considerare quando raccoglie l’anamnesi e definisce una cura, ma necessita del contributo essenziale dei decisori amministrativi al fine di risolvere il problema alla fonte. Ciò definito, è evidente però come il basso livello educazionale e/o economico agiscano contro le nostre arterie non direttamente, bensì favorendo la comparsa e del mancato controllo di componenti il rischio cardiometabolico quali l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia, il diabete mellito e/o l’obesità.
In sintesi, 14 elementi di rischio – spesso facilmente prevenibili, o almeno efficacemente curabili se già presenti – continuano incredibilmente, come scrivevamo all’inizio, a determinare il 70% del carico di malattia o morte in 5 continenti, inclusivi della vecchia Europa e della nostra amata penisola.
La giornata mondiale contro l’ipertensione 2021
Per questo motivo, vanno enfatizzate, promosse e difese tutte quelle iniziative che – su scala mondiale – si propongono di portare “verso il popolo” la conoscenza nei confronti del rischio cardiometabolico. In tale ambito, il 17 maggio del 2021 si è svolta anche in Italia – tra mille difficoltà – la XVII Giornata Mondiale contro l’Ipertensione Arteriosa.
Promossa dalla World Hypertension League ed un tempo destinata alle piazze italiane, con decine di migliaia di valori di pressione arteriosa misurati gratuitamente da medici ed infermieri, in era pandemica la Giornata si è svolta sul web, attraverso talk show, incontri con i pazienti e seminari. Laddove la “massima sicurezza possibile” fosse garantita ed assoluta, gli incontri sono avvenuti in maniera non diciamo tradizionale, ma almeno “in presenza” del medico e del paziente. I dati – certo ottenuti in una popolazione non composta da decine di migliaia di persone, come in era pre-COVID-19 – sono ancora una volta sconfortanti.
Malgrado l’immenso impegno che da decenni la Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa (SIIA) rivolge alla promozione della consapevolezza e del buon controllo pressorio, gli italiani continuano a non conoscere il loro livello pressorio e, se lo conoscono, spesso a trascurarlo. Per ovvi, motivi, i dati non possono essere anticipati in questa sede, ma non sono consolanti e non premiano, come dovuto, lo sforzo disinteressato della SIIA.
Nessuno, pertanto, pensi di sapere già tutto nel contesto dell’ipertensione arteriosa: in Italia, più della metà dei pazienti ipertesi non è ben controllato, una quota di italiani stimabile in alcuni milioni ha la pressione alta, ma non lo sa o non la cura, un numero enorme di pazienti è affetto da una forma di ipertensione secondaria non diagnosticata.
Per questo la SIIA sarà anche nel 2022 il promotore fondamentale della Giornata Mondiale – comunque essa si possa svolgere – e di decine di altre iniziative educazionali. Attraverso i 124 Centri ed Ambulatori accreditati, spalmati su tutto il territorio nazionale, la SIIA è stata, è, e sempre sarà a disposizione dei cittadini per rispondere a qualsiasi quesito e portare alla risoluzione di qualunque problema ipertensione-correlato. Particolare non secondario, anche nel 2021 la SIIA ha promosso la Giornata Mondiale con l’aiuto dei farmacisti italiani di Federfarma, che hanno condotto – nello stesso periodo ed in collaborazione con la Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa – una analoga iniziativa.
C’è bisogno di lottare ancora contro l’ipertensione arteriosa. L’assenza di nuovi farmaci e procedure diagnostiche frena l’attenzione, ma non giustifica i numeri desolanti e, al contrario, rende ragione dell’allarme che SIIA continua incessantemente a far risuonare nella mente dei clinici. Molti, in questo ambito, si consolano osservando i dati ottenuti in analoghe situazioni nel contesto di paesi paragonabili al nostro, rilevando come l’Italia sia una eccellenza nella capacità di controllo della pressione arteriosa, rispetto ad altre realtà. Personalmente, pur riconoscendo che la situazione italiana è migliore rispetto a quella di tante altre nazioni Europee, anche a noi vicine per cultura e sviluppo socio-economico, non siamo d’accordo con questa consolazione e riteniamo che si possa e debba migliorare.
Bibliografia
- https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm4829a1.htm
- Volpe M, Battistoni A, Gallo G, Rubattu S, Tocci G; Writing Committee; Scientific Societies. Executive Summary of the 2018 Joint Consensus Document on Cardiovascular Disease Prevention in Italy. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2018;25(3):327-341
- Yusuf S, Joseph P, Rangarajan S et al. Modifiable risk factors, cardiovascular disease, and mortality in 155 722 individuals from 21 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): a prospective cohort study Lancet. 2020; 395(10226): 795–808.
- Del Pinto R et al. World Hypertension Day 2021 in Italy: results of a nationwide survey. To be submitted
