Quando un paziente viene informato che la causa dei suoi mali consiste in un restringimento di una arteria provocato da una placca, egli rivolge spontaneamente al medico una domanda: il restringimento può regredire?
Esistono ovviamente tecniche oggi disponibili che rendono possibile dilatare una stenosi arteriosa, ma il problema sollevato dal paziente sta nella possibilità di fermare la progressione, o meglio ancora di far regredire una placca aterosclerotica.
Fino a poco tempo fa la risposta che si dava al paziente era piuttosto deludente, nel senso che sì, forse una stabilizzazione, ma non certo una regressione erano nelle possibilità della medicina.
Oggi ci si trova in una situazione decisamente diversa e molto più promettente. Le buone notizie derivano dal fatto che sempre più evidenze scientifiche hanno dimostrato che è possibile ottenere una regressione (o una stabilizzazione) almeno di alcuni tipi di placche. Gran parte di queste informazioni sono state ottenute grazie allo sviluppo di tecniche di visualizzazione (“imaging”) sempre più evolute. Lo sviluppo di queste tecniche non è legato ai progressi della medicina ma piuttosto della tecnologia applicata all’ambito medico.
Una migliore osservazione per una migliore terapia
Tra tutte le tecniche di “imaging” vascolare possiamo distinguere quelle invasive da quelle non invasive.
Per l’ambito coronarico tra le prime vanno incluse la ben nota angiografia coronarica e la più recente ecografia intravascolare (IVUS). Mentre la prima fornisce informazioni essenzialmente sulla conformazione del lume vascolare, la seconda, basata sugli ultrasuoni, può descrivere anche la struttura, le dimensioni e la composizione della placca.
Da qualche tempo si stanno pubblicando lavori scientifici che utilizzano la luce invece degli ultrasuoni per studiare le lesioni aterosclerotiche con una tecnica chiamata tomografia a coerenza ottica (“optical coherence tomography” – OCT).
Tra le tecniche non invasive che studiano la placca, a parte la classica ecografia vascolare (molto utilizzata per le carotidi e le altre arterie raggiungibili dagli ultrasuoni) le lesioni coronariche sono oggi valutabili con la angioTAC coronarica computerizzata o con altre metodiche ancora in fase di sviluppo basate sulla risonanza magnetica cardiaca o la tomografia ad emissione di positroni (PET).
Lo sviluppo di queste tecniche ha permesso non solo di quantificare le lesioni ma anche di descriverne la composizione e soprattutto di seguire nel tempo la loro evoluzione e di stabilire quali di queste placche siano responsabili degli eventi clinici.
Interventi mirati e specifici
Da queste ricerche sulla evoluzione delle placche è stato possibile stabilire quale tipo di interventi risulti utile nel modificare le caratteristiche delle placche (così da renderle meno suscettibili di provocare eventi clinici) e nel ridurre le loro dimensioni.
Tra questi interventi vi sono quelli che hanno utilizzato modificazioni della dieta o dello stile di vita e quelli farmacologici. Risultati positivi sono stati ottenuti soprattutto con mezzi farmacologici, in particolare attraverso la riduzione del colesterolo delle LDL, utilizzando in gran parte degli studi le statine, ma anche i più recenti anticorpi anti PCSK9 e l’ezetimibe.
Così come gli studi clinici hanno dimostrato che la prevenzione degli eventi vascolari è direttamente proporzionale alla riduzione delle LDL, anche per quanto riguarda la evoluzione della placca gli studi sono concordi nel rilevare che vi è una proporzionalità diretta tra riduzione delle LDL ed evoluzione sia quantitativa (dimensioni della placca) che qualitativa (caratteristiche che rendono la placca meno vulnerabile) del carico aterosclerotico.
La placca può regredire
In conclusione, alla domanda del nostro paziente possiamo oggi rispondere con maggiore ottimismo rispetto a qualche tempo fa, tenendo però conto che la regressione della placca è comunque legata ad un intervento particolarmente incisivo di riduzione delle LDL.
Ulteriori informazioni sull’argomento si possono trovare in: Dawson LP et al. Coronary atherosclerotic plaque regression. J Am Coll Cardiol 79, 66-82, 2022.
Enzo Manzato
