Spesso ci si sente rivolgere dal medico che fa medicina clinica (che ha contatto diretto con il paziente) una domanda cruciale: ma tutte queste linee guida sono poi utili?
Dietro questa domanda c’è un senso di delusione da parte del medico che si sente frustrato dal dover rendere conto sempre più spesso del suo lavoro nelle sedi più varie (per esempio dal primario del reparto o dai responsabili amministrativi di una unità sanitaria).
Non vi è dubbio che la medicina basata sulle evidenze e/o la medicina di precisione vanno sempre più verso una regolamentazione dell’atto medico perché sempre più si ottengono informazioni utili a migliorare la pratica medica sia in termini di procedure diagnostiche che terapeutiche. Questa regolamentazione però può al tempo stesso essere di aiuto o ostacolare una corretta pratica clinica. Sarà di aiuto tutte le volte che il medico troverà in questa regolamentazione un conforto ed una rassicurazione alle sue personali scelte, ma diventerà un ostacolo se rappresenterà una (inutile) complicazione nella professione medica.
Lasciando da parte tutte le implicazioni di carattere medico-legale che possono riguardare la applicazione delle linee guida, sarà utile ricordare come (articolo 590 sexies del codice penale):…”qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto”. Deve essere la specificità del caso concreto a ispirare le scelte del medico, non le linee guida, perché queste devono essere prese in considerazione in subordine rispetto al paziente.
Le linee guida sulle dislipidemie, e di queste vogliamo qui occuparci, sono un ottimo esempio di come il paziente debba essere posto al centro, il paziente cioè deve essere il soggetto primario della attenzione del medico. Infatti, le più attuali e diffuse (nel nostro ambito) linee guida sulle dislipidemie sono oggi quelle della Società Europea dell’Aterosclerosi e proprio in queste si trova una articolata valutazione delle caratteristiche del paziente, prima ancora di fornire qualsiasi indicazione circa gli interventi terapeutici.
Queste linee guida partono dalla definizione di prevenzione della malattia cardiovascolare: non vi è infatti motivo di alcun intervento terapeutico ipolipidemizzante se non nell’ottica della prevenzione delle malattie aterosclerotiche (a parte la prevenzione della pancreatite acuta da grave ipertrigliceridemia). La prevenzione (trascurata nei corsi di laurea in medicina, ma molto importante nella pratica clinica) deve essere oggi una attività fondamentale di ogni medico, dal momento che a questo spetta non solo la cura delle malattie ma piuttosto il mantenimento in buona salute di ogni soggetto e quindi evitare la insorgenza di stati morbosi. Nel caso della prevenzione cardiovascolare è ormai ben dimostrato che la probabilità di andare incontro alla patologia aterosclerotica può essere calcolata attraverso una oculata valutazione delle condizioni cliniche del paziente. Questo calcolo risulterà sempre nella formulazione di una probabilità piuttosto che di una certezza, ma è proprio sulla base di questa probabilità che le suddette linee guida formulano le proposte terapeutiche, costruite sulla base del ragionamento che ad un maggior rischio deve corrispondere un intervento più incisivo (aggressivo, se del caso).
Conclusioni
Per questa loro articolazione, per il ragionamento che viene proposto e che è basato sul paziente (il “caso concreto”) le linee guida sulle dislipidemie dimostrano di essere non solo attuali, ma soprattutto utili nell’indirizzare il medico verso le sue scelte terapeutiche.
Per approfondire l’argomento sarà utile vedere: Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal 41, 111, 2020
Enzo Manzato
