L’importanza dell’aderenza per il controllo della dislipidemia

Illustrare ai pazienti che l’aderenza alla terapia è fondamentale per controllare efficacemente i livelli lipidici.

L’ipercolesterolemia può avere cause primitive (genetiche) e cause secondarie  (ad es. stile di vita sedentario, eccessivo apporto dietetico di cibi processati ricchi di grassi saturi etc) che, senza distinzione, contribuiscono ad una maggiore probabilità di sviluppare  malattia aterosclerotica ed eventi cardiovascolari, come ictus e infarto. Esiste una correlazione e/o una concausa tra i livelli di colesterolo e il rischio cardiovascolare nella popolazione generale ? E’ noto che l’aumento del rischio cardiovascolare nella popolazione generale può essere diagnostico dell’ aumento dei livelli plasmatici del colesterolo totale, dei trigliceridi e delle singole lipoproteine, come il LDL-C e il HDL-C. 

I livelli molto elevati di trigliceridi possono causare parestesie, dispnea e confusione e quadri di malattie cardiovascolari, pancreatite acuta ed epatosplenomegalia. I pazienti con alti livelli di LDL-C possono generare un quadro di dislipidemia grave a causa di depositi di lipidi localizzati (xantomi) che possono svilupparsi intorno all’iride (arco corneale) o sulle palpebre a livello mediale (xantelasma). Ad esempio gli xantomi del tendine di Achille (e generalmente quelli tendinei) sono diagnostici dell’ipercolesterolemia familiare.

Sebbene i livelli di HDL-C siano degli indicatori positivi dellaprobabilità di riduzione del rischio cardiovascolare, occorre non sottovalutare che alti livelli di HDL-C possono non essere associati a un minor rischio di malattie cardiovascolari, e viceversa, bassi livelli di HDL-C possono non essere associati a un aumentato rischio di malattie cardiovascolari. Le aberrazioni genetiche che non producono o eliminano eccessivamente livelli di HDL-C a favore di una maggiore produzione e/o di una mancata eliminazione delle altre componenti del colesterolo totale costituiscono la genesi delle dislipidemie genetiche.  

Figura 1. Valori di riferimento del profilo lipidico sierico. Fonte: https://www.cardiologiaoggi.com/ipercolesterolemia-valori-sintomi-dieta/

Dislipidemia: definizione o classificazione ?

Le dislipidemie possono essere caratterizzate in base al tipo di incremento di una o piu componenti del profilo lipidico sierico secondo il sistema di classificazione tradizionale che però esclude dal calcolo lipoproteine come HDL-C ed LDL-C:

ipercolesterolemia pura (o isolata): aumento del solo colesterolo;
ipertrigliceridemia pura (o isolata): aumento dei soli trigliceridi;
iperlipidemie miste (o combinate): aumento sia del colesterolo sia dei trigliceridi;

Le cause secondarie delle dislipidemie sono particolarmente significative in quei pazienti con importanti comorbidità, come diabete mellito (dislipidemia diabetica), ipotiroidismo, nefropatia cronica, abuso di alcol, malattie col estatiche del fegato (cirrosi biliare primaria), assunzione di farmaci antiaritmici e/o antivirali (beta-bloccanti, ciclosporina etc). Ragion per cui, se una componente del profilo lipidico sierico è inspiegabilmente aumentata, occorre esaminare tutti quei parametri correlati alla patologia di base di quel paziente, tra questi : creatininemia, livelli di glicemia e/o di emoglobina glicosilata (HbA1C), enzimi epatici, ormone stimolante la tiroide (TSH), proteinuria.

Lo screening nella diagnosi per la dislipidemia

Il profilo lipidico sierico [colesterolo sierico > 190 mg/dL o 4,9 mmol/L], viene diagnosticato preferibilmente a digiuno (in genere per 12 h) ed è dato dal colesterolo totale, dai trigliceridi e dalle lipoproteine circolanti (HDL-C/LDL-C/VLDL-C/chilomicroni/lipoproteine a densità intermedia IDL). I test di screening devono essere fatti all’età di 9-11 anni e ancora a 17-21 anni (2-8 anni se in anamnesi familiare sono presenti fattori di rischio cardiovascolare  o ipercolesterolemia familiare). L‘American Heart Association raccomanda un trattamento dietetico per i bambini con LDL-C > 110 mg/dL (> 2,8 mmol/L).

Una storia familiare di malattia aterosclerotica prematura (uomini < 55 anni, donne < 60 anni) può essere una valida prova di screening della dislipidemia. Generalmente, gli adulti sono monitorati ogni 5 anni a partire dall’età di 20 anni. A questo proposito, varie equazioni come quella di Friedewald e di Martin-Hopkins, sono state sviluppate e validate per i pazienti a digiuno con livelli sierici di TG < 400 mg/dL (< 4,5 mmol/L).

Figura 2. Colesterolo e lipoproteine. LDL-C, Lp(a), apo (B). Fonte: https://www.biochemistrybasics.com/lipoprotein-a-and-lipoprotein-x-lipoprotein-a-biochemistry/

Esistono casi singolari in cui pazienti con malattie cardiovascolari refrattari alla terapia farmacologica devono essere sottoposti ad ulteriori test lipidici (ad es. i livelli di Lp(a) e di proteina C- reattiva). A questo proposito, il valore dell’Apo B è il riflesso di tutto il colesterolo non-HDL ed è più predittivo del rischio di coronaropatia rispetto all’ LDL- C. Infatti  nei pazienti con ipertrigliceridemia e sindrome metabolica, l’ apoproteina B-100 (apo B)  riflette similmente il numero di particelle di LDL, dal momento che esiste una molecola apo B per ogni particella LDL.

Trattamento classico versus approcci procedurali

Le opzioni terapeutiche dipendono dalle specifiche alterazioni lipidiche. L’acido nicotinico (niacina) e i fibrati sono i farmaci più efficaci per aumentare il colesterolo HDL (HDL-C). I fibrati  e gli acidi grassi omega-3 sono essenziali per contenere i livelli di trigliceridi [TG < 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L)]. Le statine sono i farmaci di riferimento per il trattamento delle dislipidemie, cioè in grado di ridurre la concentrazione del LDL-C, ma sono controindicate in corso di gravidanza e allattamento. L’acido bempedoico è particolarmente utile nei pazienti con effetti avversi muscolari associati alle statine. Se un paziente ha un livello di LDL-C > 70 mg/dL (> 1,8 mmol/L) con malattia cardiovascolare aterosclerotica ad alto rischio, è ragionevole aggiungere l‘ezetimibe o un inibitore del PSCK9 (alirocumab, evolocumab). 

Figura 3. Il sangue del paziente viene prelevato da una vena periferica e veicolato al dispositivo di aferesi, che gestisce la circolazione extracorporea. Dopo la rimozione delle lipoproteine target, il sangue purificato viene restituito attraverso un accesso venoso nell’altro braccio. Fonte: https://www.freseniusmedicalcare.it/it/professionisti-sanitari/aferesi-terapeutica/terapie/aferesi-delle-lipoproteine/
 

Esistono approcci procedurali alternativi per pazienti con LDL-C > 200 mg/dL (> 5,16 mmol/L) e malattia vascolare refrattaria alla terapia convenzionale. Nondimeno secondo l’American Academy of Pediatrics, bambini affetti da ipercolesterolemia familiare omozigote possono essere sottoposti ad aferesi delle LDL per prevenire la morte prematura, in cui le LDL sono rimosse mediante plasmaferesiextracorporee.

“Real – life” e adesione alla terapia

La moderna terapia ipolipemizzante svolge un ruolo centrale nella riduzione colesterolo LDL sia in prevenzione primaria (in pazienti con ipercolesterolemia familiare) che in prevenzione secondaria (in pazienti con pregressa sindrome coronarica acuta), nonché una riduzione significativa della morbilità e della mortalità dovute alle malattie cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari periferiche. Come migliorare l’inversione di tendenza per una migliore aderenza alla terapia ipolipemizzante ? Il paziente deve avere un ruolo attivo nella decisione terapeutica. Talvolta prevalgono atteggiamenti volontari quali la mancata comprensione della propria patologia e della sua gravità e, soprattutto, la mancanza di fiducia sull’efficacia della terapia.Occorre ottimizzare l’aderenza terapeutica, i cambiamenti dello stile di vita e l’uso di statine prima di aggiungere un farmaco diverso dalle statine nella popolazione generale.

Gli ultimi dati dell’Agenzia del farmaco (Aifa) mostrano che nel 2019 solo il 39,4% dei pazienti è risultato aderente al trattamento ipolipemizzante.

Approfondimenti

Writing Committee, Lloyd-Jones DM, Morris PB, et al:. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee [published correction appears in J Am Coll Cardiol 2023 Jan 3;81(1):104]. J Am Coll Cardiol 80(14):1366-1418, 2022. doi:10.1016/j.jacc.2022.07.006

de Ferranti SD, Steinberger J, Ameduri R, et al: Cardiovascular Risk Reduction in High-Risk Pediatric Patients: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 139(13):e603-e634, 2019. doi:10.1161/CIR.0000000000000618

Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

http://www.sisa.it/upload/GIA_2022_n1_5.pdf

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