L’influenza dell’aderenza sugli outcome di efficacia e sicurezza del trattamento della FA

Con oltre 37 milioni di persone affette a livello mondiale (circa lo 0.5% della popolazione) ed un’incidenza annua stimata di oltre 400 nuovi casi per milione, la fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia cardiaca cronica più comune [1]. L’incidenza di FA aumenta con l’età ed è maggiore nel sesso maschile. Essendo le stime di prevalenza destinate a raddoppiare nei prossimi 30 anni, la FA rappresenta un crescente problema di salute pubblica. Tale condizione, infatti, aumenta di 5 volte il rischio di ictus ischemico e raddoppia quello di mortalità, contribuendo in modo significativo alle spese sanitarie e necessitando di misure terapeutiche preventive fondate sull’impiego di farmaci anticoagulanti [2].

Gli anticoagulanti orali diretti (direct oral anticoagulants, DOAC, anche noti come non-vitamin K oral anticoagulants, NOAC) sono efficaci nella prevenzione dell'ictus da FA e stanno diventando sempre più popolari rispetto ai tradizionali anticoagulanti antagonisti della vitamina K, in ragione della ridotta necessità di monitoraggio laboratoristico, del minor impegno richiesto al paziente, della loro maggiore prevedibilità, dell’insorgenza più rapida dell’effetto anticoagulante e del minore potenziale di interazioni con altri farmaci ed alimenti [3]. È stato, inoltre, dimostrato un profilo rischio-beneficio favorevole per i DOAC rispetto al warfarin, con riduzioni significative di ictus, emorragia intracranica e mortalità [4]. Dopo la loro approvazione, l’uso di DOAC a livello mondiale è quasi raddoppiato nell’ultimo decennio, risultando maggiormente prescritti rispetto agli antagonisti della vitamina K nei pazienti con FA di nuova diagnosi già dal 2014 [5]. Le attuali linee guida della Società Europea di Cardiologia per la gestione della FA raccomandano l’uso di DOAC rispetto agli antagonisti della vitamina K [5].

Tuttavia, l’efficacia di una terapia si basa sia sull’aderenza, parametro riferito all’assunzione del farmaco così come prescritto dal medico, che sulla persistenza, ossia il grado di continuità di assunzione del medesimo farmaco nel tempo. Sono state, quindi, sollevate preoccupazioni riguardo alle maggiori conseguenze di una scarsa aderenza e persistenza terapeutica con i DOAC rispetto agli antagonisti della vitamina K. Infatti, a causa della più breve emivita di eliminazione dei DOAC rispetto agli antagonisti della vitamina K e della conseguente breve durata dell’effetto anticoagulante, anche brevi periodi di non aderenza ai DOAC possono rapidamente portare a livelli di anticoagulazione subterapeutici, capaci di esporre il paziente ad un rischio tromboembolico e di mortalità più elevati [6]. Il timore di aderenza e persistenza subottimali con i DOAC è da addebitarsi principalmente alla minore esigenza di follow-up medico rispetto agli antagonisti della vitamina K, in ragione della mancata necessità di monitoraggio dell’assetto coagulativo. Inoltre, anche l’assenza di un programma di monitoraggio continuo dei regimi terapeutici può, a fini pratici, tradursi in una predisposizione dei pazienti alla ridotta aderenza, a causa della ridotta supervisione clinica dei trattamenti [3]. Scarse aderenza e persistenza in terapia possono, così, alterare le stime di efficacia e sicurezza derivate dagli studi clinici randomizzati, traducendosi in scarsi outcome clinici e nell’aumento dei costi sanitari [7,8].

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