Neurostimolazione elettrica e Breakthrough Cancer Pain

Definizione del dolore

Il dolore è una esperienza spiacevole, sensitiva ed emotiva, attribuita o descritta come danno tissutale. Esso rappresenta un campanello di allarme nonché un meccanismo difesa primordiale per il nostro organismo.

Tra le forme di dolore, di particolare interesse medico è il dolore cronico, essendo questo spesso correlato ad una sintomatologia ansioso-depressiva che porta ad aggravare ulteriormente la percezione del dolore inficiando il buon esito della cura.

“La legge 38/2010 impegna il sistema a occuparsi di cure palliative (CP) e terapia del dolore (TD) in tutti gli ambiti assistenziali, esplicitando un modo di intendere il diritto alla salute che guarda alla globalità dell’individuo, un approccio universalistico e che si fa carico dell’uguaglianza della persona” (fonte: www.salute.gov.it)

Cure Palliative e Terapia del Dolore

La legge sopracitata vuole sdoganare la notevole resistenza comune sulla percezione del dolore cronico che solo adesso è considerato come una malattia e non più solo come un sintomo di una patologia che in quanto tale va curato. Se da un lato le cure palliative sono definibili come  “L’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici”; dall’altro emerge la terapia del dolore descritta come “L’insieme di interventi diagnostici e terapeutici volti a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione e il controllo del dolore”

Breakthrough Cancer Pain (BTP)

A questo proposito, il Dott. Vittorio Andrea Guardamagna, Direttore dell’Unità di Cure Palliative e Terapia del Dolore dello IEO, Istituto Europeo di Oncologia di Milano, ha da sempre trasmesso l’importanza sulle cure palliative nell’essere rivolte anche e soprattutto a tutti quei pazienti definiti come long survivorssoggetti sopravvissuti al tumore – che spesso a causa di terapie neo e/o adiuvanti post chirurgiche esprimono una sofferenza ineguagliabile, cronica nonché invalidante. Tra le varie sperimentazioni scientifiche pubblicate e condotte dal Dr. Guardamagna, si evince che il dolore è un sintomo frequente nei pazienti oncologici controllato principalmente dagli analgesici disponibili. Tuttavia, possono verificarsi riacutizzazioni transitorie di dolore.

Questo fenomeno è stato definito come Breakthrough Cancer Pain (BTP) e può avere caratteristiche diverse in relazione alla condizione del singolo paziente. 
Fattori che influenzano la presentazione di BTP:

  • numero di episodi BTP/giorno,
  • intensità del BTP, BTP prevedibile,
  • tempo alla massima intensità BTP (inizio),
  • durata degli episodi di BTP non trattati,
  • interferenza del BTP con le attività quotidiane.
Figura 1. Caratteristiche del BTP. Fonte: researchgate

Meccanismi di sensibilizzazione periferica e centrale

Il dolore nocicettivo è classicamente attivato da un potenziale o reale stimolo doloroso sui recettori del dolore – nocicettori – presenti nei vari tessuti. Tale meccanismo di sensibilizzazione periferica è potenzialmente reversibile, ovvero al cessare dello stimolo doloroso la reazione scatenata gradualmente si riduce. Se invece lo stimolo doloroso si protrae ulteriormente, i meccanismi di sensibilizzazione periferica coinvolgono un processo di elaborazione centrale che può portare delle modificazioni irreversibili avendo come ultimo risultato la persistenza cronica del dolore anche in assenza dello stimolo nocicettivo. Fisiopatologicamente e clinicamente il dolore neuropatico può essere così associato a deficit sensitivi, allodinia e/o iperalgesia.

Figura 2. Trasduzione, trasmissione e percezione del dolore. Fonte: ambulatorio dolore

Terapie antalgiche farmacologiche

I farmaci di “primo step” vengono utilizzati per il dolore lieve – moderato, e sono solitamente i salicilati, i FANS e il paracetamolo. Se questa terapia non è efficace, si passa ai farmaci di “secondo step” per dolori da moderati a severi (oppiodi deboli). In caso di dolori intensi o gravi si arriva ai farmaci del “terzo step”, di natura morfinica (oppiacei maggiori).

Terapie antalgiche invasive minori

Queste procedure riguardano abitualmente tecniche infiltrative e tecniche di blocco nervoso periferico. I blocchi nervosi consistono nell’interruzione della conduzione di un nervo periferico con un anestetico locale, interrompendo la percezione del dolore lungo le vie di conduzione dello stimolo doloroso

Terapie antalgiche invasive maggiori

Il trattamento di dolori prevalentemente neuropatici cronici e refrattari alle terapie conservative, oggi si serve di nuove metodiche antalgiche invasive maggiori che agiscono sui meccanismi di trasmissione e di regolazione del dolore. Tra queste emergono la neuromodulazione dei gangli dorsali (DRG), la neurostimolazione del nervo tibiale posteriore (PTNS), la neurostimolazione elettrica trans-cutanea (TENS) e non per ultima la neuromodulazione perimidollare (Spinal Cord Stimulation).

Neuromodulazione e Spinal Cord Stimulation

Il neuro stimolatore è un sistema complesso dotato di uno o più elettrodi, posizionati nello spazio epidurale e collegati ad un generatore elettrico esterno per un periodo di prova. Se il paziente riferisce una riduzione del dolore di almeno il 50%, allora si procederà, previa incisione della cute in anestesia locale, all’impianto definitivo di un generatore miniaturizzato sottocute. Successivamente si eseguono dei test di stimolazione al fine di controllare il corretto funzionamento del sistema. Inoltre, il paziente, visitato poi settimanalmente, grazie alla dotazione di un telecomando, sarà in grado di regolare l’intensità degli impulsi elettrici a basso voltaggio destinati a stimolare i nervi periferici, il midollo e l’encefalo. Sarà così possibile sostituire il dolore con una sensazione piacevole di formicolio e/o vibrazione.

Figura 3. Paziente con uno stimolatore del midollo spinale. Fonte: Karri J., Lee M., Sun J., Sayed D., Abd-Elsayed A. (2020)

Prospettive future

«Divinum opus sedare dolorem», è opera divina alleviare il dolore». Con una massima attribuita da alcuni ad Ippocrate, da altri a Galeno, combattere e affrontare il dolore è tra i doveri anche della scienza medica che presta le sue cure ad un paziente che soffre. Solo in questo modo, trattando sin da subito il dolore acuto e persistente, sarà possibile impedire il rimodellamento irreversibile dalla sensibilizzazione periferica a quella centrale affinché lo stimolo nocicettivo non diventi più cronico e invalidante per il benessere psico-fisico del paziente.

Noemi Maria Giorgiano

Fonti