Personalizzazione del trattamento anticoagulante del paziente con FANV

L’identificazione della dose corretta è una delle sfide principali

Gli anticoagulanti diretti (direct oral anticoagulants, DOAC, anche noti come non-vitamin K oral anticoagulants, NOAC) si sono affermati come alternativa agli antagonisti della vitamina K per la prevenzione dell’ictus nei soggetti con fibrillazione atriale non valvolare (FANV) e per il trattamento e la prevenzione di recidive del tromboembolismo venoso (TEV). A differenza degli antagonisti della vitamina K, i DOAC si assumono a dosaggi fissi e non richiedono il monitoraggio routinario della coagulazione. Tuttavia, l’uso ottimale di questi farmaci richiede una conoscenza approfondita della relativa farmacologia, nonché dei fattori specifici del paziente che ne influenzano l’uso.

I quattro DOAC attualmente autorizzati per l’uso – apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban – presentano differenze nella farmacocinetica e, cosa ancora più importante, differiscono nel regime posologico, che può variare a seconda dell'indicazione per lo stesso farmaco e dei relativi criteri di riduzione del dosaggio.
A titolo di esempio, rivaroxaban viene somministrato una volta al giorno come profilassi dell'ictus ed in prevenzione secondaria di TEV e due volte al giorno nel trattamento acuto di quest’ultima condizione; per le stesse indicazioni, apixaban e dabigatran vengono somministrati due volte al giorno, mentre edoxaban viene somministrato una volta al giorno; in tutti i casi, sono disponibili dosaggi ridotti per le opportune condizioni, ivi incluse l’insufficienza renale cronica, il basso peso corporeo e l’età avanzata (Tabella 1) [1]. Quest’ultimo è forse il criterio più controverso per la prescrizione a dosaggi standard dei DOAC. Infatti, l’età è un fattore di rischio sostanziale sia per ictus, di cui la FA è una delle principali cause, che per lo sviluppo e la ricorrenza di TEV [2]; al contempo, però, rispetto ai pazienti più giovani, quelli anziani sono anche a maggior rischio di cadute e di sanguinamento gastrointestinale, sono spesso sarcopenici e/o con basso indice di massa corporea ed hanno maggiori probabilità di comorbilità necessitanti polifarmacoterapia, con rischio di interazioni tra farmaci e di aumento del rischio emorragico, nonché di deterioramento cronico e acuto della funzione renale. In accordo con ciò, l’età è uno dei fattori da considerare per la determinazione del rischio trombotico ed emorragico negli score CHA2DS2-VASc e HASBLED [2].

Necessità di adeguare dosaggio in relazione a:
FarmacoEtàPeso corporeoFunzione renale
Apixaban2,5 mg due volte al giorno in caso di almeno 2 delle seguenti caratteristiche: età >=80 anni, peso corporeo <=60 kg o creatinina sierica >=1,5 mg/dL   CrCl <15 mL/min o dialisi: non raccomandato.
Dabigatran>=80 anni: 110 mg(cautela se <=50 kg)(CrCl 15–49 mL/min: 110 mg se alto rischio di sanguinamento)   CrCl <30 mL/min o dialisi: non raccomandato
EdoxabanX<=60 kg: 30 mgCrCl 15–49 mL/min: 30 mg   CrCl <15 mL/min o dialisi: non raccomandato
RivaroxabanXXCrCl 15–49 mL/min: 15 mg   CrCl <15 mL/min o dialisi: non raccomandato
Tabella 1. Aggiustamenti della dose raccomandati per i DOAC in base all'età, alla funzionalità renale e al peso (modificato da [1]).

Sebbene i DOAC abbiano dimostrato profili di sicurezza più accettabili rispetto agli antagonisti della vitamina K, i pazienti anziani spesso non ricevono questo trattamento per preoccupazioni inerenti, da una parte, alla possibilità di eventi emorragici, dall’altra alla mancanza di aderenza ed al secondario timore di un aumentato rischio ischemico. Pertanto, un’anticoagulazione sicura rappresenta un atto terapeutico di più difficile bilanciamento nel paziente anziano. L’identificazione della dose corretta è proprio una delle sfide chiave nella personalizzazione del trattamento con DOAC in corso di FA.

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