Pro e Contro delle attività sportive negli ultra 65enni

A cura del Dott. Luigi Gianturco e del Dott. Vincenzo Gianturco

In attesa, della 4^ puntata inerente le ultime linee guida (LLGG) rilasciate dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) ad Agosto 2020 (leit-motiv delle mie pubblicazioni sul sito) vi giro adesso la traduzione in italiano di un paper dell’ e-Journal of Cardiology Practice edito per l’appunto dall’ESC che ho scritto a 4 mani con mio fratello geriatra Vincenzo.

Tale articolo preannuncia tra l’altro parte dei Commenti alle LLGG di riferimento che troverete nella mia trattazione consueta, ormai, su queste pagine di .cuore

Oggigiorno, l’aspettativa di vita è in crescita e soggetti di età maggiore di 65 anni possono essere spesso considerati “più giovani” della loro età cronologica. Pertanto, un sempre più amplio numero di soggetti appartenenti a questa popolazione che pratica regolarmente attività fisiche e non semplicemente per il tempo libero. Questo è molto utile per contrastare stili di vita sedentari e fornisce anche benefici psicosociali. Tuttavia, è sempre più importante che tali individui vengano ben valuti prima di affrontare tali performance; in modo particolare è giusto analizzare il loro sistema cardiovascolare (CV), anche perché molto spesso gli esami “pre-competizione” potrebbero rivelare anomalie cardiache importanti e/o precedentemente sconosciute (condizioni asintomatiche e/o paucisintomatiche).

Quindi, quali raccomandazioni dovremmo seguire per lo screening di tali soggetti anziani (benché di età biologica apparentemente più giovane)?

Introduzione

Nella maggior parte delle società sviluppate, come risultato della riduzione dei tassi di natalità e del miglioramento dell’assistenza sanitaria globale, si verifica un cambiamento demografico con conseguente invecchiamento della popolazione. Lo sport contribuisce in modo significativo ad accumulare una quota sufficiente di attività fisica: quella che nel pratico promuove e mantiene la salute fisica con ulteriori noti benefici anche sociali e psicologici. Quest’ultima ipotesi è valida anche in una popolazione che invecchia [1].

Riconoscendo le cattive implicazioni per la salute comportate dall’inattività, l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) nel 2018 ha lanciato il suo piano d’azione globale sull’attività fisica e la salute 2018-2030 [2]. Ovviamente, le politiche governative nonché regolatorie possono influenzare la partecipazione sportiva nei gruppi di età più avanzata attraverso “limiti” che vengono periodicamente stabiliti da raccomandazioni di riferimento e/o linee guida [3]. Inoltre, il termine più ampio attività fisica comprende sia le pratiche sportive competitive che non. Per molti individui la partecipazione sportiva è il modo principale per mantenere uno stato mentale sano e per accumulare la maggior parte della propria attività fisica settimanale [4].

Ogni giorno, la nostra esperienza come cardiologo e geriatra che lavorano rispettivamente in un setting riabilitativo cardiologico e con gli anziani in un contesto di medicina interna, sottolinea l’importanza dell’attività fisica per combattere i fattori di rischio cardiovascolare (FRCV), anche nelle popolazioni che invecchiano e/o in soggetti che hanno subito procedure CV quali le rivascolarizzazioni coronariche percutanee (PCI) o chirurgiche (BPAC) [5].

Inoltre, negli ultimi anni lavorando con la Commissione Biomedica dell’Associazione Italiana Arbitri (nota come AIA) ho avuto modo di ascoltare spesso ex arbitri così come anziani associati, che hanno chiesto informazioni sul rischio CV (RCV) e sugli sport, soprattutto nella popolazione che invecchia. Attualmente, in Italia, coloro che hanno più di 45 anni non possono esercitare come arbitri. Tuttavia, un gran numero di loro vorrebbe continuare anche perché molti di loro non hanno una storia di malattie cardiache e/o vascolari.

La questione proposta nel titolo è dunque molto dibattuta, e non solo in “AIA”. Oltre a ciò, tante altre domande richiedono risposte più precise. C’è qualche differenza nella stratificazione del RCV in base alla tipologia di scelta specifica di esercizio e/o in base all’età? Quali regole dovrebbero essere applicate per ogni tipo di attività fisica? Infine, qual è il “vincitore”: i rischi o i benefici? Queste domande sono solo alcuni esempi di quelle che potrebbero essere poste anche più comunemente dai nostri amici e non soltanto dai pazienti (pz).

Sappiamo che tutte le principali società scientifiche forniscono periodicamente raccomandazioni e linee guida specifiche circa la partecipazione sportiva e/o sull’ “eleggibilità” di diverse popolazioni quali più giovani contro anziani, inclusi soggetti sani rispetto a quelli con una storia di malattia, in particolare malattia CV (MCV). Recentemente, anche l’ESC ha aggiornato il documento di riferimento riguardante la cardiologia sportiva e l’esercizio in pz con MCV [6].

Sebbene sia chiaro che questo argomento è molto ampio e sarebbero necessari molto più tempo e spazio di quanto abbiamo per analizzarlo a fondo qui, nei paragrafi seguenti cercheremo di fornire una breve rassegna della letteratura in materia di “eleggibilità allo sport di soggetti con età > 65”, sottolineando PRO e CONTRO attualmente noti.

Pro: lo sport e l’invecchiamento sono legati molto più di quanto si possa pensare.

Prima di analizzare tutti i principali effetti potenziali sui FRCV, è molto interessante ricordare come l’esercizio possa influenzare positivamente lo stato cognitivo e psicosociale delle persone anziane. Infatti, è sufficientemente noto che l’attività fisica possa contribuire alla salute negli anziani attraverso la prevenzione delle cadute e il miglioramento dello stato cognitivo globale. Sherrington et al. hanno affermato che l’esercizio, anche come singolo intervento, può prevenire le cadute nelle popolazioni che vivono in comunità di età pari o superiore a 65 anni [7], mentre un articolo di Northey et al. afferma che l’esercizio fisico migliora la funzione cognitiva negli ultracinquantenni, indipendentemente dallo stato cognitivo di base dei partecipanti [8].

In una review molto recente, Stenner et a.l hanno analizzato un totale di 1732 studi alla ricerca dei motivi per cui le persone anziane praticano sport [9]. Ricerche nei database elettronici Embase, Medline, PsycInfo, PubMed e SPORTDiscus hanno rivelato che gli adulti anziani praticano attività fisica principalmente per mantenere la salute, sentirsi e far parte di una comunità e approfittare delle opportunità per sviluppare relazioni. In secondo luogo, lo sport è un “metodo” per competere e raggiungere una sensazione di realizzazione, approfittare delle opportunità di viaggio e far parte di una squadra. Infine, l’attività fisica e l’esercizio sono stati identificati come contributi essenziali affinché si possa avere un invecchiamento di “successo”.

Tuttavia, gli anziani sono un gruppo eterogeneo e quindi richiedono strategie diverse, rispetto ad altri gruppi di età, per partecipare con profitto e beneficiare dello sport [10]; benefici che, il più delle volte, sembrano essere correlati al sistema CV. A questo proposito, le ultime linee guida ESC su cardiologia sportiva e MCV hanno confermato l’importanza della promozione dell’esercizio anche nelle persone anziane e/o in alcune categorie con RCV superiore. Infatti, in letteratura è ben stabilito che l’esercizio fisico regolare può ridurre la mortalità per tutte le cause e il carico complessivo della MCV.

Diversi studi hanno dimostrato che l’attività fisica regolare può portare chiari benefici ai tassi di morbilità e/o mortalità CV [11]. Viviamo in una società in cui molte persone hanno uno stile di vita sedentario, soprattutto nei paesi occidentali e molti individui sono in sovrappeso e/o obesi. Oggigiorno, la sindrome metabolica (SM) è sempre più diffusa e anche i tassi di diabete mellito di tipo 2 (T2DM) sono in aumento. Tali dati sono allarmanti, ma sappiamo che l’esercizio fisico può contribuire a un migliore controllo glicemico, evitando, ad esempio, lo sviluppo di diabete conclamato nei soggetti con SM. L’attività fisica migliora anche i valori della pressione sanguigna (PA) nonché il profilo lipidico e tutto ciò può contribuire alla perdita di peso.

Contra

Abbiamo già discusso i vantaggi dell’esercizio fisico anche in soggetti con RCV più elevato. Tuttavia, le ultime raccomandazioni dell’ESC evidenziano quanto sia importante definire il profilo CV di tali popolazioni mediante screening pre-attività. In effetti, uno degli obiettivi cruciali delle recenti LLGG è ridurre al minimo il rischio di eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE) tra cui arresto (SCA) e morte cardiaca improvvisa (SCD) durante la pratica dell’attività fisica. Tutti i maggiori esperti hanno capito nel corso degli anni che la SCD è il principale nemico per tutti gli atleti (competitivi o meno) e i tassi di incidenza stimati variano notevolmente (da quasi 1 su un milione a 1 su 5000 all’anno) a causa della diversità di metodologie di studio e le eterogenee popolazioni [12].

Al giorno d’oggi, è ben noto che SCA e SCD sono molto spesso correlate all’ischemia miocardica che causa sindromi coronariche acute (SCA) e/o infarto miocardico (IMA). La SCA indotta dall’esercizio piuttosto che l’IMA frequentemente colpiscono le persone anziane, inclusi gli atleti e la maggior parte di essi non ha sintomi e/o una storia di malattia coronarica conclamata (CAD). Pertanto, scoprire l’eventuale presenza di una MCV subclinica (soprattutto CAD) in soggetti che si preparano a praticare sport è fondamentale [13]. In particolare, i dati in letteratura mostrano che, negli atleti con più di 35 anni, circa l’80% di SCA è dovuto a CAD sconosciuta. L’esercizio fisico intenso quindi potrebbe essere catastrofico in questa sotto-popolazione, specialmente in quegli individui con poca o nessuna esperienza nell’allenamento sistematico.

Tuttavia, in letteratura il rapporto tra CAD e sport è molto dibattuto. In alcuni studi su atleti di mezza età e anziani (master) con fattori di rischio aterosclerotici per CAD, sono stati riportati punteggi più alti del calcio coronarico (CAC) rispetto agli individui sedentari [14]. Tuttavia, pochissimi studi hanno valutato la prevalenza di CAD negli atleti master con un basso profilo di rischio aterosclerotico.

Quindi, nel 2017, Merghani et al. hanno studiato 152 atleti master e hanno scoperto che la maggior parte degli atleti master di alta resistenza con un basso profilo di rischio aterosclerotico ha punteggi CAC normali. Tuttavia, lo studio ha anche rivelato che le placche negli atleti erano prevalentemente calcifiche, indicando meccanismi fisiopatologici potenzialmente diversi per la formazione della placca negli individui atletici rispetto a quelli sedentari.

Pertanto, sulla base di questo lavoro, le placche coronariche sembrano essere più abbondanti negli atleti, ma la loro natura stabile potrebbe mitigare il rischio di rottura della placca e di eventi acuti [15]. Questo studio conferma, tuttavia, che saranno necessarie ulteriori attestazioni per affrontare meglio l’argomento.

Altri nemici silenziosi per le coronarie degli atleti possono essere difetti cardiaci congeniti come l’origine anomala delle arterie coronarie (AOCA) oppure i cosiddetti ponti miocardici (MB). Tuttavia, l’AOCA ha una prevalenza molto bassa (circa lo 0,44%) negli adolescenti e molto raramente causa la SCD nella popolazione sopra i 40 anni [16]. La prevalenza di MB è invece maggiore; tuttavia, negli individui adulti/anziani, è stato dimostrato che la compressione arteriosa in MB può essere direttamente correlata al carico aterosclerotico, prossimale al MB, e quindi l’obiettivo principale è scoprire una CAD sconosciuta/silente, come nella popolazione MB-free [17].

Discussione

Come abbiamo sostenuto finora, le attuali conoscenze ci dicono che l’esercizio fisico regolare può essere utile per abbassare la quota di FRCV anche nelle persone di età > 65 anni. Tuttavia, il RCV aumenta con l’età; pertanto, lo screening pre-attività è molto importante nelle popolazioni più anziane e in generale in qualsiasi popolazione con RCV più elevato [18,19].

Pertanto, è chiaro che, se l’esercizio è buono, evitare MACE, SCA e SCD durante lo sport è meglio. Al fine di raggiungere tale obiettivo, l’ESC Sports Cardiology Task Force fornisce periodicamente utili raccomandazioni per il controllo di potenziali pericoli nascosti dietro la pratica sportiva. Prima di tutto, le regole per l’idoneità sportiva sono diverse tra atleti competitivi (o per meglio dire agonisti) e atleti non competitivi (non agonisti). Tuttavia, molto spesso l’attività fisica praticata nel tempo libero e/o la partecipazione a manifestazioni sportive organizzate richiedono prestazioni CV elevate o vigorose ed è quindi molto importante distinguere chiaramente tra soggetti “reali” non agonisti piuttosto che non.

Non è semplice definire un work-up diagnostico chiaro e/o unico per soggetti di età > 65 anni che desiderano praticare sport agonistici. Inoltre, attualmente vi è una relativa mancanza di dati in letteratura sull’argomento.

Intorno ai termini attività fisica ed esercizio abbiamo tanti scenari diversi (dalle attività ludico-motorie e/o ricreative agli sport competitivi reali). Nelle ultime linee guida del 2020 su sport e MCV, il team dell’ESC che si occupa di cardiologia sportiva ha innanzitutto cercato di classificare l’esercizio sulla base di:

  • Frequenza: sessioni settimanali, ripetute di esercizio per ogni sessione.
  • Intensità: tasso di dispendio energetico espresso come percentuale (%) del consumo massimo di ossigeno (picco VO2) e/o frequenza cardiaca massima (FC max), ecc.
  • Tempo: durata delle sessioni di allenamento singole e/o cumulative settimanali/mensili.
  • Tipologia: resistenza, allenamento per la forza o resistenza, velocità e resistenza alla velocità, flessibilità, ecc.
  • Modalità: metabolica (aerobica vs anaerobica), muscolare (isometrica, isotonica, dinamica, statica, ecc.), continua vs a intervalli, ecc.

Abbiamo quindi 4 categorie principali di disciplina sportiva riferite alla componente predominante (abilità, potenza, misto, resistenza). All’interno di ciascuna delle suddette categorie possiamo avere un’ulteriore suddivisione sulla base di 3 diversi livelli di intensità (bassa, media, alta), come descritto nella Figura 1 che segue:

Figure 1. Sporting discipline in relation to the predominant component (skill, power, mixed, and endurance) and intensity of exercise. From [6] Pelliccia A, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2021;42:17-96 by permission of Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology.

Sports Cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease Guidelines

Uno schema simile può guidare i medici quando devono promuovere e/o consigliare e/o scegliere un certo tipo di esercizio per i loro pz. Allo stesso modo, può essere considerato uno strumento di scelta indubbiamente utile anche nella popolazione sportiva anziana.

In aggiunta a questa classificazione, le LLGG ESC 2020 su Sport e MCV hanno proposto un algoritmo relativamente semplificato per la valutazione CV pre-attività in individui asintomatici di età > 35 (Figura 2). Questo strumento, a partire dai ben noti grafici ESC di valutazione del rischio coronarico (SCORE), divide la popolazione in un rischio MCV basso e uno alto, rispettivamente, sulla base del numero di FRCV o stile di vita sedentario. Se il rischio di MCV è assente in un soggetto, non sono obbligatorie ulteriori indagini.

Contrariamente, in una popolazione ad alto rischio di MCV, dobbiamo aggiungere la valutazione dell’intensità dell’attività fisica e, se l’esercizio fosse molto intenso, lo screening deve richiedere un ECG oltre all’anamnesi, l’esame fisico e la stima dello SCORE. E laddove l’ECG avesse delle alterazioni, un test ergometrico da sforzo massimale (ECG sforzo) oppure test funzionali e/o di imaging (specialmente TC coronarica) piuttosto che una vera e propria indagine invasiva quali l’angiografia coronarica sono fondamentali per escludere una misconosciuta ischemia miocardica.

Figure 2. Proposed algorithm for cardiovascular assessment in asymptomatic individuals aged >35 years with risk factors for cardiovascular disease and possible subclinical chronic coronary syndrome before engaging in sports. From [6] (Pelliccia A, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2021;42:17-96) by permission of Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology.

Sports Cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease Guidelines

* Consider functional test or CCTA if exercise stress test is equivocal or the ECG is uninterpretable. a See text for examples of functional imaging. b Single-photon emission computed tomography; area of ischaemia ≥10% of the left ventricular myocardium; stress echocardiography; ≥3 of 16 segments with stress-induced hypokinesia or akinesia; stress cardiovascular magnetic resonance ≥2 of 16 segments with stress perfusion defects or ≥3 dobutamine-induced dysfunctional segments; coronary computed tomography angiography (CCTA): three-vessel disease with proximal stenoses; left main disease; proximal left anterior descending disease. CVD: cardiovascular disease; ECG: electrocardiogram; SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation.

Diversamente, negli atleti più anziani con sintomi, gli esami CV pre-attività dovrebbero includere un ECG da sforzo così come potrebbe essere considerato in quei soggetti ritenuti a RCV più alto secondo l’ESC SCORE. L’utilità del test ECG da sforzo copre anche la diagnosi di potenziali aritmie indotte dall’esercizio, l’andamento dei valori pressori durante lo sforzo e la quantificazione dei sintomi preclinici come toracoalgie minime/atipiche e/o leggera dispnea.

Infine, nell’ultimo documento del 2020, l’ESC conferma (come stabilito in precedenza nel Position Paper del 2017 inerente lo screening CV pre-attività) che gli “atleti” anziani, specialmente se l’attività fisica sia da moderata a vigorosa nonché in soggetti sostanzialmente naïve all’esercizio, dovrebbero essere indagati mediante test da sforzo o test da sforzo cardiopolmonare (CPET) per valutare il RCV e misurare la “potenzialità” di performance [20].

Conclusioni

L’esercizio fisico regolare può generare salute fisica e psicologica. La terminologia attività fisica comprende diverse tipologie di possibili esercizi. Pertanto, quando un soggetto di età > 65 anni ci chiede informazioni sulla pratica per sport agonistici, dovremmo considerare il tipo specifico di attività che vorrebbe svolgere.

Prima di tutto, dovremmo valutare se tale pratica sarà agonistica o meno. Dopo aver valutato l’intensità e il tipo di esercizio scelto, i medici dovrebbero consigliare a tali “atleti” e/o pz l’importanza dello screening pre-attività e successivamente avviarli al work-up diagnostico più indicato, facendo riferimento alle raccomandazioni più recenti.

Ovviamente, scovare la potenziale MCV in modo più accurato può essere piuttosto difficile per il singolo medico e pertanto potrebbe essere necessario non soltanto seguire le raccomandazioni ESC ma anche fare riferimento a centri esperti di cardiologia sportiva, specie laddove ci fossero maggiori dubbi, al fine di prevenire MACE, evitare SCA piuttosto che incorrere in SCD.

Riconoscimenti

L.G. desidera ringraziare l’AIA (Associazione Italiana Arbitri) per avergli dato la grande opportunità in questi anni di far parte della Commissione Biomedica del Settore Tecnico estendendo così le sue capacità professionali personali alla cardiologia sportiva.
Gli autori desiderano inoltre ringraziare Francesca Cea (PhD, psicologa) per il suo contributo nell’analisi delle implicazioni psicosociali dell’argomento discusso nel breve articolo di cui sopra.

Luigi Gianturco1, MD, MSc; Vincenzo Gianturco2, MD
1Cardiologo c/o Cardiologia Riabilitativa, Ospedale di Passirana di Rho (MI), Italia.
2Geriatra c/o Medicina Interna, Ospedale “Coniugi Bernardini”, Palestrina (RM), Italia.

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