Progetto Cardiologia One Stop Service – COSS

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Un modello organizzativo per migliorare l’appropriatezza

Premessa

Il modello organizzativo ed i risultati riportati nel presente lavoro sono parte di un progetto di riorganizzazione della Medicina Territoriale (Medical one-stop-service) che aveva lo scopo di realizzare e garantire un collegamento permanente tra Ospedale e Territorio attraverso il coinvolgimento diretto dei Medici di Medicina Generale e degli Specialisti ospedalieri operanti nelle strutture territoriali, condizione indispensabile per la riuscita del progetto e la sua funzionalità. E’ stata implementata, nell’arco di 4 anni circa, la parte che ha riguardato la Cardiologia in via sperimentale, i cui risultati sono riportati nel presente lavoro.

Questa parte, definita sottoprogetto COSS (Cardiology-One-Stop Service = attività cardiologica tutto in una sola seduta e nella stessa sede, per quanto possibile) è stata resa possibile grazie all’iniziativa del Dipartimento di Coordinamento delle Attività Specialistiche Territoriali dell’allora Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco ed alla collaborazione attiva della Direzione dell’Azienda stessa, del Dipartimento Cure Primarie dell’allora Azienda Sanitaria Locale di Lecco e dei MMG di un Distretto Territoriale (circa 12).

Dopo l’analisi dei risultati, riportati nel presente lavoro, il progetto è continuato nell’ambito del gemellaggio tra l’Azienda e l’Istituto di Malattie Cardiovascolari della Vojvodina di Novi Sad, Serbia, formando nella fase iniziale a Lecco circa 10 Medici Specialisti e 7 infermieri, che successivamente hanno implementato il progetto in Vojvodina realizzando nell’arco di un anno collegamenti di Cardiologia tra la Struttura centrale di Novi Sad e circa 10 centri periferici, prima isolati da qualsiasi collaborazione attiva. Quello sperimentato ha voluto essere un piccolo contributo alla realizzazione di un collegamento ospedale-territorio che non può prescindere dalla sua istituzionalizzazione nata dall’accordo tra Ospedale e Azienda Sanitaria Locale, dalla definizione del suo funzionamento, dei percorsi e dei protocolli e dal coinvolgimento dei MMG e dei Medici Specialisti.

Background

La situazione attuale riferita all’attività specialistica ambulatoriale di Cardiologia non invasiva, basata sulle prestazioni e non sulla risoluzione dei problemi, mette in evidenza:

  1. una continua crescita di richiesta di prestazioni che sembra fuori controllo
  2. una alta percentuale di prestazioni inappropriate (per alcune anche del 70%), di richieste sganciate dal contesto clinico e di prestazioni che spesso non sono utilizzate per dare senso compiuto al percorso diagnostico  
  3. una continua erogazione di prestazioni isolate che non tiene conto del reale bisogno complessivo del paziente
  4. una costante discontinuità del percorso del paziente con continui spostamenti e rinvii 
  5. una crescente situazione di disagio sia dei pazienti che degli operatori
  6. una organizzazione che, basata sulle prestazioni, non risponde ai reali bisogni sia del paziente sia di professionalità degli operatori sanitari
  7. una scarsa garanzia della continuità assistenziale
  8. Una assenza di collegamento ospedale territorio sia per quanto riguarda i ricoveri, sia per quanto riguarda la gestione del follow up dei pz dimessi dalla struttura ospedaliera

     Quanto sopra rende poco intellegibile un percorso coeso e compiuto per il paziente con patologia cardiovascolare e la possibilità di una ‘alleanza’ tra specialisti e MMG. L’immagine è quella di percorsi diagnostico-terapeutici basati inevitabilmente su interruzioni, esami ripetuti, dilatazione dei tempi e lungaggini, frammentazioni e disagi per i pazienti. 

Introduzione

Si calcola che a livello territoriale l’Ipertensione Arteriosa sia presente nel 30% della popolazione adulta, il Diabete nel 5%, la Dislipidemia (non di origine alimentare) nel 22% e la presenza di più fattori di rischio nel 15% dei casi (1-3).

Si calcola, inoltre, che le complicanze cardiovascolari insorgano in circa il 45% dei casi, quelle cerebrovascolari nel 30% dei casi, quelle arteriose periferiche nel 15% dei casi e quelle nefrovascolari nel 20% dei casi mentre la mortalità è pari a circa il 20% dei casi. Dal registro italiano IN-CHF risulta che evolve in scompenso cardiaco circa il 39,4 dei pazienti con cardiopatia ischemica ed il 15.8% dei pazienti con ipertensione arteriosa (4), circa il 55.3% aveva una storia di ricoveri ripetuti ed una prevalenza di patologie associate pari al 30% circa dei pazienti. La prevalenza dello scompenso cardiaco è stimata nell’ordine del 1%-3% della popolazione generale e circa il 10% nei pazienti con età superiore a 75 anni (5).

Sulla base dei dati della letteratura, un inquadramento ed un intervento adeguato sui pazienti con ipertensione determina una riduzione di complicanze variabile tra il 13% ed il 30% a seconda della patologia considerata ed una riduzione della mortalità del 13%-18%. 

Gli indirizzi dell’dei Piani Sanitari, ponendo al centro il paziente, evidenziano il forte e deciso desiderio di riorganizzare l’attività ambulatoriale territoriale mediante una maggiore integrazione tra gli specialisti e tra questi ed i MMG allo scopo di avere una più efficiente articolazione e sinergia tra le diverse competenze.Questo sarà possibile non solo per quanto riguarda la gestione della cronicità ma anche e soprattutto per la gestione dei pazienti con fattori di rischio cardiovascolare importanti che costituiscono una percentuale significativa della popolazione adulta e che sono causa di aumento del bisogno sanitario, date le complicanze associate, con conseguente assorbimento di risorse.                          

Alla luce di quanto sopra riportato, un intervento che miri ad inquadrare in maniera adeguata questa popolazione di pazienti, trattarla da un punto di vista farmacologico e pianificarne i controlli potrebbe determinare una riduzione della comparsa di complicanze ed un minor consumo di risorse.

Obiettivi  generali

Gli obiettivi generali del Progetto COSS (Cardiology one-stop-service) sono quelli di offrire al paziente con patologia cronico degenerativa o con fattori di rischio cardiovascolare quali Ipertensione Arteriosa (IPA), Diabete (DIA), Dislipidemia (DIS), Multifattori (MRF), risposte adeguate attraverso la definizione di un percorso diagnostico terapeutico adeguato basato sull’approccio per problemi (6)(7) e che preveda l’erogazione di prestazioni cardiovascolari possibilmente nello stesso Poliambulatorio ed in tempi brevi e garantire la compiutezza dei suoi percorsi diagnostico-terapeutici, evitando dispersioni, doppioni e disagi. La modalità è quella di non prenotare prestazioni singole ma consulenza specialistica al fine di offrire la possibilità di giungere ad una diagnosi, inquadramento clinico e relativa proposta terapeutica in tempi brevi e con percorsi compiuti. 

In dettaglio la fase sperimentale del COSS ha avuto i seguenti obiettivi: 

  1. Intercettare le richieste di cardiologia dei Medici di Medicina Generale 
  2. Trasformare i bisogni di prestazione cardiologica in consulenza cardiologica 
  3. Gestire in maniera compiuta, nei limiti del possibile, il percorso diagnostico terapeutico del paziente 
  4. Gestire le patologie target con una collaborazione polispecialistica e con i Medici di Medicina Generale 
  5. Gestire al meglio i bisogni dei pazienti nel rispetto di efficacia, efficienza, qualità, appropriatezza ed equità.
  6. Maggiore soddisfazione degli utenti attraverso la valorizzazione delle relazioni interpersonali. 
  7. Migliore gestione dei processi di cura mediante la razionalizzazione del percorso, minori costi e minori asimmetrie informative.
  8. Realizzare un filtro nei poliambulatori che consenta di ridurre il numero di accessi in Ospedale e restituisca a questo la sua mission originaria.
  9. Modulare la lista di attesa attraverso il miglioramento dell’appropriatezza.
  10. Migliorare lo stato di salute dei pazienti attraverso una gestione adeguata della patologia.

Materiali e Metodi

La realizzazione del Progetto e la sua implementazione non può prescindere dal coinvolgimento diretto dei Medici Specialisti e dei MMG. Una collaborazione attiva è stata realizzata tra il Dipartimento del Coordinamento della Attività Specialistiche Territoriali dell’Azienda Ospedaliera, promotore del Progetto ed il Dipartimento Cure Primarie dell’Azienda Sanitaria Locale. La fase preliminare è stata caratterizzata dalla presentazione del Progetto ai MMG di un distretto sanitario (circa 12), discussione e condivisione della fase operativa. 

Definizione del modello organizzativo

Il COSS (Cardiology One-Stop-Service) rappresenta un punto di offerta cardiologica non invasiva ed una modalità organizzativa  in grado di offrire al paziente tutti i servizi base di cui ha bisogno e che mirano alla risoluzione del suo problema di salute, nell’ambito della stessa giornata e senza ulteriori spostamenti

A tal fine, mediante il COSS, si intende realizzare una forma di Outpatient Health Care Center o di Medicina di Comunità in grado di gestire percorsi diagnostico terapeutici non invasivi soprattutto per patologie cronico degenerative più frequenti fuori dall’ambiente ospedaliero in strutture sanitarie (Poliambulatori) open-day (apertura diurna) e con modalità one-stop-shop (tutto per la salute in una sola sosta). Il COSS – Gate on the way in rappresenta la modalità in entrata che si riferisce alla gestione dei pazienti con Fattori di Rischio CV che necessitano di avere compiutezza del percorso diagnostico terapeutico oppure necessitano di ulteriori esami diagnostico terapeutici di livello superiore da eseguire in ambito ospedaliero, o necessitano di ricovero ospedaliero.

Il COSS – Gate on the way out  rappresenta la modalità in uscita che si riferisce alla gestione dei pazienti con Fattori di Rischio CV, con patologia CV nota, con patologia cronico degenerativa o dimessi dall’Ospedale che necessitano del mantenimento della stabilità clinica, della pianificazione dei controlli e dell’aderenza alla terapia oppure, in caso di acuzie o instabilità clinica, di re-ricovero ospedaliero. Entrambe le modalità sono funzionali e si riferiscono alla tipologia e percorso dei pazienti che comunque sono gestiti nell’ambito di un unico servizio COSS.

Il COSS rappresenta, inoltre, un settore sanitario specialistico ambulatoriale all’interno di una possibile organizzazione più allargata all’ambito medico (MOSS – Medical one-stop-service) che ha l’obiettivo di offrire con le stesse modalità servizi base polispecialistici ambulatoriali più ampi.

Il termine one-stop-shop è apparso per la prima volta in USA tra la fine del 1920 e l’inizio del 1930 per opera di un carrozziere il quale si pose il problema del perché non offrire oltre alla riparazione della carrozzeria della macchina anche il controllo del motore, dell’impianto elettrico, il lavaggio e tutto quello che potesse servire all’automobilista di allora. Realizzare, cioè, un centro in grado di offrire più servizi nello stesso posto venendo incontro ai bisogni dei clienti.

Il principio era tutto per quel determinato settore, ottenuto con una sola fermata, per risparmiare così tempo e denaro. Da allora l’dea si diffuse con la realizzazione dei centri commerciali, dove è possibile trovare tutto quello di cui il cliente ha bisogno sia riferito ad uno specifico settore sia a più settori ma anche in ambito dei servizi dove ad un unico sportello il cliente ottiene tutto quello che prima era ottenuto attraverso il passaggio di più sportelli.     

Applicato in ambito sanitario o di erogazione di servizi sanitari il modello one-stop-service dovrà essere letto come organizzazione di punto di offerta dove il cliente/paziente trova soddisfatto parzialmente o completamente il suo bisogno di salute attraverso l’erogazione di un servizio il cui livello (prestazioni, tipologia, percorsi, modalità) è preventivamente definito. Ciò prevede la compiutezza del percorso diagnostico-terapeutico, quando possibile, senza ulteriori spostamenti o rinvii nell’ambito delle disponibilità specialistiche (presenza dello specialista, tipologia della diagnostica). Rispetto al modello originale, quello che si ha intenzione di applicare al servizio sanitario presuppone il coinvolgimento del MMG e del Medico Specialista cui spetta la presa in carico del paziente/cliente a garanzia della continuità del percorso anche quando questi dovrà essere proseguito fuori dal centro o in ambito ospedaliero.

Requisiti di ingresso

Sono stati requisiti di ingresso i fattori di rischio cardiovascolare importanti ed il livello del rischio stesso sia come accesso sia come controllo e pazienti più in generale con patologia cardiovascolare in prima valutazione o cronico degenerativa che necessitano di nuovo inquadramento clinico strumentale. La popolazione target oggetto di valutazione del presente progetto è rappresentata da pazienti con primo sospetto diagnostico di IPA, DIA, DIS, MRF, Sindrome metabolica, da pazienti con fattori di rischio associati, da pazienti in follow up non controllati adeguatamente dalla terapia o con insorgenza di nuovi problemi cardiovascolari da valutare, pazienti con cronicità.

Percorso

Approccio per problemi secondo cui il medico prescrittore pone un problema e lo specialista cardiologo risolve il problema utilizzando ciò che serve, prendendosi carico del percorso diagnostico del paziente fino alla sua conclusione inclusa la proposta terapeutica. Il flusso è di seguito riportato:

  • Paziente: presenta un problema cardiovascolare (IPA, DIA, DIS, MRF, prima visita, ecc.) 
  • Medico di Medicina Generale: identifica il bisogno del paziente (cardiovascolare noto o sospetto) e pone il problema al cardiologo
  • Cardiologo: si fa carico del percorso diagnostico di sua competenza per risolvere il problema e reinvia il paziente al MMG una volta chiuso il percorso.
Patto di collaborazione con i MMG

Deficit di comunicazione e di trasferimento di informazioni sono frequenti ed hanno una influenza negativa sul percorso e sulla gestione della malattia del paziente, sulla relazione tra MMG e specialista ospedaliero e sul corretto utilizzo delle strutture sanitarie (8). 

La collaborazione con i MMG è sta indispensabile per poter realizzare, tra l’altro, ad un collegamento diretto tra Poliambulatorio e MMG in maniera che vi fosse la possibilità di interloquire in maniera diretta e facilitata su situazioni cliniche particolari e, per alcuni tipi di prime visite, di porre problemi e non chiedere prestazioni (sulla cui necessità avrebbe deciso lo specialista cardiologo). Ciò è stato ottenuto attraverso riunioni di presentazione del progetto, dei principi fondanti, delle modalità organizzative  e degli obiettivi. Nella fase iniziale l’offerta immediata nel Poliambulatorio è stata di Visita, ECG ed Ecocardiografia Cardiaca e Vascolare; altre indagini strumentali e di consulenza specialistica sono state valutate nei singoli casi e programmate dal cardiologo in collaborazione con le strutture specialistiche ospedaliere interessate.

È stato definito ed attuato un programma annuale di formazione dei MMG, in collaborazione con l’ASL, sull’uso appropriato della diagnostica non invasiva ed il corretto utilizzo delle informazioni ottenute. 

L’obiettivo del patto di collaborazione con i MMG è stato quello di ridurre i disagi dei pazienti e di garantire loro risposte adeguate ed appropriate in tempi ragionevoli. Inoltre, la collaborazione tra cardiologo e MMG, nel rispetto delle professionalità e delle rispettive competenze, aveva lo scopo di:

  • Favorire la presa in carico del percorso del paziente.
  • Garantire la compiutezza dell’atto sanitario e del percorso diagnostico fino alla proposta terapeutica.
  • Promuovere l’esecuzione dell’esame strumentale cardiovascolare non disgiunto, quando possibile, dal contesto clinico o comunque in un periodo di tempo ragionevole con le necessità cliniche e preferibilmente nella stessa sede.
  • Assicurare la costante comunicazione ed il costante scambio di informazioni tra i professionisti sullo stato del paziente.
  • Promuovere la crescita professionale e la definizione dei percorsi.
Prescrizione

E’ stata adottata la seguente classificazione di tipologia della prescrizione:

  1. Cogente: Esenzione ticket, idoneità sportiva, rinnovo patente, altro. In questo caso è necessario richiedere il pacchetto di prestazioni previste dalla normativa in una unica prescrizione. Nella prescrizione dovrà essere indicato il motivo cogente per cui è necessario l’inquadramento.
  2. Opportuna: Paziente in follow up o che ha effettuato un consulto presso altri specialisti/MMG o altre strutture che necessita di prestazione ambulatoriale (es. ECOCG per controllo cardiochirurgico).    

In questo caso verrà erogata solo la singola prestazione richiesta come da follow up

  • Diagnostica: paziente in prima diagnosi (rientrano IPA, DIA, DIS, MRF, prima visita).
  • Clinica: paziente noto per cardiopatia che presenta insorgenza di nuovi problemi; evoluzione del quadro clinico.
  • Terapeutica: valutazione efficacia terapia.

Nei casi di cui ai punti 3., 4., 5. la richiesta è di consulenza cardiologica (Visita + ECG).

Riguardo alla priorità, si è fatto riferimento al documento sottoscritto congiuntamente da ASL ed Azienda Ospedaliera che prevede:

Prima visita/primo esame 

Può essere la prestazione:

  • in cui il problema del paziente è affrontato per la prima volta (prima visita). Rientra in questa prestazione anche quel paziente in cui in passato è stata fatta una diagnosi funzionale e/o sintomatica
  • in cui il problema del paziente noto per patologia cardiovascolare è rappresentato da una fase di riacutizzazione o di instabilità clinica o dall’insorgenza di una condizione tale da richiedere una nuova valutazione clinico-diagnostico-terapeutica (nuovo problema).

Visita/esame di controllo

Può essere la prestazione scaturita da:

  • necessità di precisazione diagnostica
  • evoluzione di particolari condizioni cliniche 
  • previsione di insorgenza di eventuali complicanze
  • valutazione dell’efficacia terapeutica
  • stabilizzazione condizioni cliniche e/o mantenimento buon esito intervento

In questi casi il controllo è stabilito, programmato e gestito dal cardiologo, che informa il MMG sul programma, la cui durata non dovrà superare i tre mesi (compatibilmente con l’evoluzione clinica).

Percorso follow up

Il controllo clinico e/o strumentale che si rende necessario dopo la dimissione ospedaliera del paziente, in base al piano di follow up definito alla dimissione stessa. 

Il paziente arriva direttamente al Cardiologo sulla base della pianificazione dei controlli e da questi viene preso in carico garantendo la continuità delle cure e coordinando l’integrazione dei processi come per il percorso precedente (tali situazioni sono riferite ai pazienti dimessi dalla struttura ospedaliera e presi in carico per un certo periodo di tempo dai Cardiologi della Struttura Complessa). Va sottolineata la necessità di redigere per ogni paziente dimesso, da parte del medico ospedaliero, un piano di follow up da cui risultino la frequenza e la pianificazione dei controlli ambulatoriali e degli esami strumentali indicati per tipo di esame; tale pianificazione presuppone un percorso preferenziale differenziato dai primi accessi.

      Sono presupposti fondamentali all’interno dei percorsi:

  • la definizione delle prestazioni erogabili all’interno del Poliambulatorio ed in grado di consentire la chiusura dei percorsi; qualora il paziente avesse necessità di indagini ulteriori non erogabili nel Poliambulatorio o di livello superiore erogabili solo in ambito ospedaliero, il Cardiologo si fa carico della gestione di quanto necessario fino alla chiusura del percorso;
  • la comunicazione costante tra MMG e Cardiologo;
  • l’integrazione tra le diverse competenze sanitarie;
  • la relazione e la comunicazione con il paziente;
  • l’appropriatezza delle indicazioni sia diagnostiche sia terapeutiche;
  • l’adeguamento tecnologico finalizzato a dare compiutezza ai percorsi;
  • il potenziamento dei sistemi informativi;
  • la definizione di nuovi standard di servizio;
  • la possibilità di lavoro flessibile degli operatori sanitari;
  • il maggiore orientamento ai bisogni del paziente e alla risoluzione dei problemi.

La responsabilità del processo di cura è del medico richiedente che può essere il MMG cui il paziente manifesta il bisogno di salute oppure il Cardiologo che ritiene necessarie ulteriori indagini per chiudere il percorso e risolvere il problema posto dal medico richiedente.  

Collegamento con il Dipartimento Cardiovascolare

La primaria funzione del COSS è quella di rappresentare il primo e qualificato punto di offerta dell’Azienda ospedaliera con l’obiettivo di chiudere il percorso diagnostico terapeutico del paziente per quanto possibile o di prendersi carico del paziente stesso per quanto riguarda l’attivazione di tutti gli strumenti necessari alla risoluzione dei suoi problemi lungo un percorso di livello superiore. Per questo tipo di attività è di fondamentale importanza che il collegamento con il Dipartimento Cardiovascolare mediante canale preferenziale per l’attivazione di procedure diagnostiche e terapeutiche di livello via via superiore fino alla compiutezza del percorso. Tale collegamento dovrà essere costantemente mantenuto e finalizzato allo scambio di informazioni, alla facilitazione degli accessi e chiusura in tempi possibilmente brevi del percorso del paziente ed infine agli aspetti formativi e professionali. 

Modalità di accesso, prenotazioni e avvio del progetto

Per la realizzazione funzionale del progetto COSS, si rende necessaria una riorganizzazione e razionalizzazione delle agende di prenotazione e accettazione delle prestazioni ambulatori erogate. Nell’ottica di una corretta gestione del paziente da parte del medico specialista, che si fa carico del suo bisogno di salute fino al raggiungimento dell’obiettivo finale nel rispetto dei criteri di efficacia ed efficienza, è necessario prevedere la creazione di flussi di prenotabilità appositamente dedicati. 

In una seconda fase che prevede il coinvolgimento diretto nel progetto dei MMG, è auspicabile la creazione di agende “privilegiate” per la prenotabilità delle prestazioni da parte degli stessi MMG, i quali, avendo a disposizione il quadro effettivo dei tempi di erogazione delle prestazioni, avrebbero la possibilità di optare, in base alle reali necessità del paziente, per una prescrizione in classe A oppure per una a breve/medio termine. L’accesso alle  agende con prenotabilità privilegiata dovrà avvenire con password. 

    La prescrizione prevista dal progetto COSS dovrà riportare:

  • Visita + ECG
    • Quesito diagnostico
    • Inquadramento COSS
    • Prima visita o Nuovo problema, secondo quanto indicato nel precedente paragrafo. Quest’ultima indicazione aiuterà la struttura a definire e gestire al meglio i percorsi facilitati.

Attività ed agende saranno articolate secondo orari opportunamente definiti e prenotazioni di un paziente ogni 20 minuti. Saranno disposte due fasce orarie, una per le prenotazioni Prima visita e l’altra per le prenotazioni Nuovo problema. Si cercherà in questo modo di raggruppare separatamente i pazienti con patologia che necessitano un inquadramento iniziale da quelli con patologia nota e più impegnativa.    

AttivitàL’attività è stata svolta all’interno del SSN, in stretta collaborazione con il Dipartimento Cardiovascolare dell’azienda Ospedaliera e con agenda di prenotazione separata. Le attività effettuate all’interno del Poliambulatorio hanno riguardato la visita, ECG, Ecocardiografia, Ecografia vascolare, consulenza Endocrinologica ed Oculistica. Altre indagini diagnostiche o consulenze specialistiche sono state richieste direttamente dal cardiologo attraverso un percorso preferenziale ed avviate alla Struttura Ospedaliera. 

Modalità di erogazione 

L’inquadramento finale è stato a cura del cardiologo che ha preso in carico il paziente. 
Sono stati considerati  i seguenti snodi decisionali:

  1. Chiusura del percorso sulla base della sola visita + ECG
  2. Necessità di ECOCG e/o Ecografia VascolareIn questo caso il cardiologo eroga la prestazione contestualmente alla visita e chiude il percorso.
  3. Necessità di altri esami strumentali cardiologici non invasivi o invasivi, o di altre consulenze specialistiche.
  4. In questo caso il cardiologo si fa carico della prescrizione e prenotazione, comunicando al MMG nella relazione scritta temporanea il percorso e le date di erogazione. La relazione finale sarà inviata al MMG dopo la chiusura del percorso diagnostico. 
  5. Necessità di altri esami strumentali non strettamente cardiologiciIn questo caso il cardiologo farà la proposta nella relazione conclusiva al MMG (sarà questi a decidere se procedere o no).

Risultati ottenuti

Vengono di seguito riportati i dati del progetto sperimentale già pubblicati in precedenza che riguardano sia la prima fase di 10 mesi, sia quella successiva di 9 mesi (9). Il totale dei pazienti è stato di 2400 (donne 55%, maschi 45%, di età compresa tra 14 e 92 anni, primo accesso 67%, nota patologia cardiovascolare 33%). La concordanza tra il quesito diagnostico messo dal prescrittore e la diagnosi finale fatta dal Cardiologo è stata del 75%; in tutti questi non è stata apportata alcuna modifica terapeutica. La necessità di un esame ecocardiografico durante la visita è stata del 25%. Nuove patologie

Sono state rilevate tra cui la cardiopatia ischemica nel 5%, l’insufficienza cardiaca nel 3%, altri 2% (blocco A-V, versamento pericardico, versamento pleurico, insufficienza valvolare mitralica dovuta a rottura cordale, fibrillazione atriale); esami aggiuntivi eseguiti nell’ambito della stessa visita sono stati il 35%, gli esami addizionali eseguiti all’interno del Dipartimento CV dell’ospedale sono stati il 7% (angiografia coronarica, test da sforzo, elettrofisiologia), mentre gli esami non cardiovascolari raccomandati sono stati il 10% (neurologia, gastroenterologia, reumatologia). L’ansia è stato il sintomo principale manifestato dai pazienti

 (80%), palpitazioni erano presenti nel 12% e dolore toracico nel 16%; nel 15% di questi ultimi il dolore era tipico (11% in pz cardiopatici noti, 5% pz non noti con cardiopatia rilevata al test specifico), mentre nell’84% il dolore toracico era dovuto a sindrome ansiosa, a reflusso gastroesofageo, di origine osteomuscolare. 

Nel confronto con le richieste di prestazioni del Progetto, quelle abituali hanno evidenziato che:

  1. Il quesito diagnostico è stato spesso generico (spesso definito “controllo”), non ha posto il problema clinico ma piuttosto indicato la diagnosi (ipertensione arteriosa, diabete, ecc.), spesso discordante con quanto riferito dal paziente (dolore toracico generico vs. palpitazioni o dispnea da sforzo a causa di obesità o ansia), a volte non corrispondente alla patologia per la quale è stata chiesta la consulenza cardiologica.
  2. Il percorso clinico-diagnostico del paziente è stato spesso disorganizzato e non dava la possibilità al Cardiologo di valutare adeguatamente la situazione clinica del paziente (per es: visita cardiologica prima di altri strumentali o test ematochimici richiesti dal medico di base).

Per quanto riguarda i casi del Progetto esse hanno evidenziato che:

  1. Nel 75% dei casi, l’esame cardiologico con ECG non ha aggiunto alcuna informazione, né ha modificato l’impostazione terapeutica; inoltre, non c’era la necessità di richiedere ulteriori esami per chiudere il percorso, considerata la stabilità clinica del paziente, che nella maggior parte dei casi si è presentato asintomatico (in questo caso la consulenza cardiologica si è rivelata non necessaria; comunque, la corretta impostazione del MMG è stata confermata)
  2. In una discreta percentuale di casi con dolore toracico una corretta anamnesi, visita ed inquadramento clinico strumentale hanno portato a una diagnosi non cardiaca del dolore. Tuttavia, nel 5% di casi è stata dimostrata una malattia coronarica di primo riscontro.
  3. In sei casi è stato richiesto il ricovero d’urgenza per sintomi acuti (dispnea o angor) che sono apparsi pochi giorni prima e trattati con terapia aspecifica. Il quadro clinico e gli esami strumentali effettuati durante la visita hanno consentito la pronta diagnosi di infarto miocardico nella fase subacuta in 1 pz, di insufficienza cardiaca in 1 pz, di versamento pleuropericardico in 2 pz, di rottura di corde tendinee in 1 pz, di blocco atrioventricolare in 1 pz; in altri casi, è stato programmato un ricovero per cardioversione elettrica in paziente con fibrillazione atriale.
  4. Un Ecocardiogramma è stato necessario nel 25%  dei pazienti visitati, eseguito nell’ambito della stessa visita, ha consentito di completare il percorso diagnostico del paziente. Nel 5% dei pazienti è stato necessario eseguire un eco vascolare delle carotidi.  Confrontando i dati con quelli relativi ai pazienti con accesso diretto per singoli esami, il numero di Ecocardiogrammi si è ridotto del 60%.
  5. La presenza dell’Endocrinologo e dell’Oculista nella stessa struttura territoriale ha consentito di avere nella stessa giornata consulenze specialistiche (fundus, diabete, distiroidismo, ecc.) dando la possibilità al Cardiologo di integrare le competenze e la completezza del percorso.

Commento 

In un SSN  come il nostro, è difficile controllare la domanda anche perché il bisogno di salute non nasce spontaneo ma molte volte è generato o autogenerato. La Domanda è costituita da una miriade di prestazioni spesso dissociate tra loro e fuori da un percorso sequenziale ed integrato. L’Offerta è spesso limitata o comunque non proporzionata alla Domanda a tal punto da rappresentare un imbuto con continue dispersioni e strozzamenti al regolare flusso. La marea di richieste di prestazioni spesso sganciate dal logico ed appropriato processo di diagnosi e cura crea un continuo squilibrio con penalizzazione di chi ha veramente bisogno rispetto a chi non ha un reale bisogno. 

Alla luce di quanto sopra, un cambiamento di approccio al problema si rende necessario valutando modalità innovative che possano facilitare in maniera articolata un miglioramento significativo. Per fare questo bisogna sforzarsi di uscire dalla logica prestazionale, riproponendo un modo diverso di vedere sia la domanda sia l’offerta:

Domanda. La domanda generata dal bisogno di salute dovrà essere posta non più come richiesta di prestazioni ma come problema, cioè il bisogno percepito di salute di per sé genera un problema che va posto come tale per la sua risoluzione, nel rispetto del principio del paziente al centro.

Offerta. La soluzione di un problema di salute (strettamente connessa al soddisfacimento del bisogno di salute presentato dal paziente) è il risultato finale di un processo articolato semplice o complesso che come tale presenta diverse fasi e livelli di attività configurando il vero e proprio percorso clinico-diagnostico-terapeutico. In questo contesto ogni fase del processo potrà essere conclusiva o preludere alla successiva ed ogni operatore sanitario (MMG o Specialista) avrà la responsabilità di chiudere la fase del percorso che gli compete solo quando riterrà che il bisogno di salute del paziente sia sufficientemente soddisfatto.

Integrazione domanda/offerta. Il bisogno di salute del paziente può essere di tipo diagnostico o terapeutico. Nel primo caso è necessario parlare di percorso diagnostico nel secondo di complessità clinico assistenziale. Nel contesto della Medicina moderna che miri a soddisfare i bisogni di salute nel rispetto del processo clinico-diagnostico-terapeutico basato sull’approccio per problemi (10), il percorso diagnosticopotrà trovarsi a due livelli di complessità (diagnosi effettuata al primo livello clinico e strumentale e diagnosi che necessita di indagini più complesse e di livello superiore); la complessità clinico-assistenziale di livello basso, medio ed alto implica una organizzazione che pone il paziente al centro e la collaborazione attiva tra i diversi operatori sanitari per una gestione appropriata degli aspetti clinici, terapeutici ed assistenziali. Nell’uno e nell’altro caso il percorso comincia con il problema del paziente (bisogno percepito) per la cui soluzione si troveranno coinvolti in fasi successive ed integrate i MMG e lo Specialista cardiologo secondo un percorso lineare per quanto riguarda la diagnosi, e secondo una attiva collaborazione (percorso circolare) per quanto riguarda la cura.

Continuità delle cure ed integrazione dei processi.    Il concetto mette in evidenza un “esaustivo processo di cura” guidato da un medico che rappresenta il punto centrale di riferimento per l’integrazione e la continuità di tutti i processi necessari a chiudere il percorso di quel paziente con quel dato bisogno di salute. Secondo la letteratura internazionale la continuità delle cure può essere riferita all’utilizzo delle informazioni relative alla storia clinica del paziente per prendere le decisioni più appropriate (Informational continuity), all’approccio responsabile alla gestione dei bisogni di salute del paziente (Management continuity) e alla relazione personale tra paziente e medico (Relational continuity) (11). E’ evidente da queste definizioni che la continuità delle cure rappresenta tre momenti di un unico processo che prevede la fase informativa, quella gestionale e quella relazionale che devono essere coordinate ed integrate, con tutti gli operatori sanitari coinvolti, con l’obiettivo di dare risposte appropriate, concrete e compiute al bisogno di salute del paziente. Per cui la continuità delle cure rappresenta il percorso e l’integrazione delle cure e la modalità con cui si cerca di raggiungere gli obiettivi. 

 Un ultimo aspetto da sottolineare è quello relativo alle dimensioni della continuità delle cure: la prima è quella individuale, relativa al singolo paziente e al suo processo di cura, la seconda è quella longitudinale, relativa al tempo e all’evoluzione delle relazioni tra paziente e medico, la terza è quella strategica, relativa all’orientamento del percorso diagnostico-terapeutico ed, infine, la quarta è quella informativa, relativa alla storia passata e presente del paziente e all’identificazione delle sue problematiche e dei suoi bisogni (11). 

Conclusioni

 I dati riportati nella presente sperimentazione evidenziano la validità di un modello organizzativo nuovo che mira ad intercettare fuori dall’ospedale, nelle strutture poliambulatoriali, i pazienti con bisogno di consulenza cardiologica (prima visita o insorgenza di nuovo problema), dando compiutezza al percorso diagnostico terapeutico sia che questo venga chiuso al momento sia che questo abbia necessità di ulteriori indagini strumentali o consulenze specialistiche. In tal modo si cerca di uscire dalla logica prestazionale reintroducendo l’approccio per problemi, la presa in carico del percorso del paziente e la sua compiutezza, intervenendo sulla appropriatezza delle prestazioni e riducendo, così, il numero di prestazioni inappropriate e spesso inutili ed i disagi per i pazienti.

 Il modello organizzativo, limitato per ora alla Cardiologia, potrà essere esteso a tutta l’attività specialistica ambulatoriale realizzando una organizzazione che consenta l’interazione, quando necessario, tra le varie specialità coinvolte nella gestione del paziente con patologia cronico degenerativa che rappresenta la quota più consistente delle richieste di prestazioni. Dal Cardiological al Medical one-stop-service. I vantaggi legati al filtro ed alla compiutezza dei percorsi è evidente. Un altro vantaggio è rappresentato dall’incremento dell’appropriatezza, riduzione della comparsa di eventi, riduzione di consumi sanitari.
Aspetti fondamentali per la realizzazione del progetto organizzativo sono la collaborazione attiva dei MMG, l’indispensabilità dei Cardiologi (per il COSS) e degli altri Specialisti (per il MOSS) la cui presenza e partecipazione attiva all’interdisciplinarietà della gestione del paziente costituisce l’anello di congiunzione per il collegamento ospedale territorio a garanzia della continuità assistenziale, la necessità di un riconoscimento istituzionale della struttura organizzativa e dei percorsi diagnostico terapeutici condivisi.        Sulla base dei dati e delle considerazioni riportate una ipotesi di lavoro futuro è la realizzazione di un piano organizzativo articolato sul percorso del paziente sviluppato sul collegamento ospedale territorio dove continuità assistenziale e compiutezza dei percorsi potranno essere garantite dalla collaborazione attiva tra MMG e Medici specialisti.

Giuseppe Gullace 1
1 Consulente Cardiologo, Multimedica Hospital Group, Milano,
Past Direttore Dipartimento Cardiovascolare e Dipartimento delle Attività Specialistiche
Territoriali, Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco, Lecco

Gabriele Catena 2
2 Direttore Cardiologia Territoriale; ASSL di Teramo, Teramo
Presidente Società Italiana Scienze Mediche

Bibliograficia sintetica

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DOI: 10.19080/JOCCT.2019.13.555857.

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  • SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991;265:3255-3264. 

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