Soprattutto in termini di salute, gestione di patologie croniche ed adeguamento del Sistema Sanitario Nazionale
Questa perdurante pandemia potrebbe lasciare importanti ricadute, in termini di salute, di gestione delle patologie croniche ed organizzazione sanitaria, anche (o forse soprattutto) quando il periodo acuto sarà superato e si dovranno fare i conti con tutto ciò che non ha funzionato a partire da quelle patologie non emergenziali, che purtroppo sono state decisamente trascurate in questo triste anno. Dall’inizio della pandemia a tutt’oggi, per far fronte all’enorme ondata di pazienti affetti da Covid, molti servizi sanitari sono stati ridimensionati, riorganizzati o completamente sospesi.
Nello stesso tempo, molti malati hanno evitato o ritardato l’accesso alle cure di cui avevano bisogno per timore di accedere alle strutture sanitarie o per indisponibilità di queste ultime. È peraltro, evidente come la pandemia abbia condizionato il livello di accessibilità al Servizio Sanitario Nazionale da parte dei pazienti non Covid e come questo aspetto, a tutt’oggi, sia ancora troppo marginale nel dibattito e nelle scelte di politica sanitaria.
La riduzione delle prestazioni sanitarie è stata ed è ancora molto importante, e non riguarda soltanto il nostro Paese. Come riportato da un recente lavoro di revisione dei dati relativi a 20 Nazioni (tra i quali l’Italia), si è evidenziata una riduzione complessiva del 37% delle prestazioni sanitarie. Tale riduzione è stata più alta per le visite ambulatoriali (42%) e lievemente inferiore per i ricoveri (28%), la diagnostica (31%) ed i trattamenti terapeutici (30%). Questi dati sono riferibili soprattutto ai pazienti con patologie meno severe.
I tagli di ieri, la sanità di oggi
Per quanto riguarda la situazione italiana, la scarsa efficacia e sollecitudine nella risposta all’evento pandemico dimostrata dai vari sistemi sanitari regionali, viene da molto lontano, ed è il frutto di decenni di tagli sconsiderati al patrimonio sanitario, visto sempre più come una fonte di spesa da comprimere, soprattutto nella suddivisione territoriale e farmaceutica delle risorse. Ma, pensare che gli attuali disservizi siano figli esclusivamente di errori strategici passati, non rende sufficientemente ragione delle attuali incapacità organizzative e dei ritardi nell’adozione di misure e provvedimenti emergenziali fin qui emersi. È evidente, in tal senso, che alle precedenti si sono sommate inefficienze ed errori organizzativi attuali.
Tutto ciò continua e sicuramente continuerà a produrre gravi ritardi, soprattutto nella gestione delle attività di monitoraggio e controllo delle patologie croniche territoriali.
In questo senso sono sempre maggiori le evidenze di ritardi, di disagi ed eventi avversi attribuibili al differimento di prestazioni che riguardano diversi ambiti sanitari, quali ad esempio: le patologie croniche metaboliche, gli screening oncologici, i servizi di diagnostica ambulatoriale, la salute mentale e gli interventi di chirurgia elettiva. In questa lista, i settori che stanno pagando e pagheranno il maggior onere in termini di patologie non adeguatamente trattate e prevenute, sono considerati l’ambito cardiovascolare e quello oncologico.
Il SSN e le malattie cardiovascolari
Per quanto riguarda le malattie cardiovascolari, durante il periodo pandemico si è registrata una riduzione dei ricoveri per infarto del miocardio di circa il 50%, con un contemporaneo balzo in termini di mortalità che è passata dal 4% a circa il 14%. La scarsa capacità del sistema sanitario di reagire con immediatezza, ha causato una netta riduzione sia di ricoveri che di prestazioni di specialistica ambulatoriale ed una contemporanea riduzione della spesa dei farmaci innovativi soprattutto in campo oncologico.
Ovviamente tali differenze, non sono state omogenee ma hanno avuto forti diseguaglianze nelle diverse regioni. In questo senso la pandemia da Covid-19 ha acuito e moltiplicato le disuguaglianze già da tempo evidenti. Alcuni studi, infine, hanno messo in evidenza come tali diseguaglianze hanno allargato la forbice già esistente tra le varie Regioni con un aumento delle disparità nelle possibilità di accesso ai servizi sanitari (anche privati) tra ricchi e poveri. Appare incontrovertibile che le conseguenze peggiori dovute alla contrazione dei servizi gravano inevitabilmente sulle fasce di popolazione più svantaggiate.
Sicuramente, però il tempo ci dirà quale potrà essere l’effettivo impatto della riduzione delle attività sanitarie ordinarie sulla salute dei cittadini. Nel nostro Paese la mortalità complessiva per le più diffuse patologie (malattie cardiovascolari, tumori, malattie metaboliche, malattie infettive, respiratorie ecc.) è in media di circa 600-610mila decessi/anno, mentre circa 40-50mila sono i decessi annualmente dovuti a cause traumatiche o indefinite. Durante quest’ultimo anno, è emerso che il rapporto tra infezione da coronavirus e altre patologie concomitanti è stata la principale e più frequente causa dei decessi.
La riduzione delle attività ospedaliere, nel periodo gennaio-giugno 2020, rispetto allo stesso periodo del 2019 è stata di circa il 40%; ma nello stesso periodo, si è registrata una contrazione ancora maggiore del numero di ricette per prestazioni di attività specialistica che sono risultate complessivamente inferiori del 58% rispetto all’anno precedente, con punte che hanno raggiunto anche una contrazione del 70%. Nello stesso periodo, rispetto al 2019, la riduzione, in termini di accertamenti diagnostici, è stata pari a 13,3 milioni di prestazioni, con un calo di visite specialistiche pari a 9,6 milioni.
Tabella 1
Si è, inoltre, registrato un allungamento dei tempi di attesa (oltre quelli già cronicamente presenti) necessari per accedere alle cure; per le patologie oncologiche, si è calcolato che per ogni quattro settimane di tempo intercorso tra la diagnosi e la cura si verifica un aumento della mortalità generale pari al 6-8% per gli interventi chirurgici, 9-23% per la radioterapia e di 1-28% per la chemioterapia.
Quali soluzioni?
Per risolvere le problematiche appena accennate, sarà sufficiente il solo rifinanziamento del Sistema Sanitario Nazionale? O non sarebbe più opportuna una revisione totale delle regole che fino ad oggi hanno dimostrato così grandi lacune?
Non sarebbe meglio, al fine di garantire una maggiore equità fra tutti i cittadini rimandare a livello centrale la gestione della salute?
Purtroppo, sappiamo per esperienza che le risorse stanziate non vengono sempre utilizzate in maniera equilibrata tra le varie Regioni. Negli anni scorsi, ad esempio, leggendo tra i bilanci abbiamo scoperto che rispetto alle risorse vincolate stanziate, è stato speso in media solo il 65%, con macroscopiche differenziazioni tra le singole Regioni, tanto che ad oggi le risorse residue da sottoscrivere sono pari a circa 6,7 miliardi di euro. La scarsa capacità da parte delle singole Regioni di organizzare e programmare i servizi, si traduce nelle tante differenze evidenziate nel garantire l’effettivo accesso dei cittadini alle prestazioni sanitarie.
Ma nel tentativo di vedere il bicchiere “mezzo pieno” un possibile risvolto positivo deriva dall’osservazione che anche con una così marcata riduzione delle prestazioni ambulatoriali e di diagnostica, le ricadute sui pazienti non sono state drammatiche nella misura in ci si poteva attendere, probabilmente perché una buona misura di tali prestazioni era ridondante e/o non appropriata. Pertanto, la crisi in corso potrebbe costituire una buona occasione per riflettere ed intervenire su questo fenomeno, ben sapendo che la soluzione non può certo consistere in una riduzione generalizzata e incontrollata delle prestazioni. Ovviamente si dovranno stabilire con chiarezza i termini di appropriatezza ed adeguatezza prescrittiva.
Non possiamo però nascondere che una gran parte di tale innovazione dovrà passare attraverso la formazione e l’informazione dei medici di medicina generale e probabilmente attraverso una revisione del loro rapporto fiduciario con i propri assistiti, che in molti casi pone il paziente come “richiedente” una prestazione sanitaria che il medico dovrà avallare, pena la possibile ricusazione.
Pertanto, gli interventi devono essere volti in primo luogo a stabilire le priorità cliniche verso le quali orientare le risorse e ad eliminare o quantomeno ridurre gli esami ed i trattamenti non necessari o ad elevato rischio di inappropriatezza che costituiscono tuttora una quota rilevante della pratica medica corrente, ed orientare le cure secondo criteri di appropriatezza e di priorità clinica e per indirizzare le risorse verso interventi di riconosciuta efficacia, evitando in primo luogo il ricorso a prestazioni universalmente classificate di scarso valore clinico.
