Nota dell’Editore

Questo spazio fuori tema è tratto dall’ebook “Nuovo Coronavirus e Resilienza – Strategie contro un nemico invisibile”, opera curata dal Prof. Luciano Peirone (che ringraziamo per la gentile concessione) a cui hanno partecipato molti altri autori ed esperti dei vari ambiti trattati.
In questa sezione sono disponibili tutti i capitoli del Libro

Quello che CoViD-19 ci insegna… o dovrebbe insegnarci

A cura del Dott. Massimo Umberti

Stiamo vivendo un’emergenza sanitaria che non ha precedenti nell’epoca moderna, più in generale un’emergenza di dimensioni tale da non essere paragonabile a nulla che un occidentale al di sotto degli ottanta anni abbia vissuto. 

Siamo ormai nella fase discendente della curva epidemica, almeno di questa fase dell’epidemia. Credo, infatti, vada precisato che non vi sono molte certezze a proposito dell’evoluzione futura della curva epidemica. Un secondo picco della curva? Più picchi periodici? Un andamento simile a quello dell’influenza con annuali ritorni nella stagione autunno/ invernale? Sono queste le principali ipotesi che epidemiologi e virologi propongono nei loro costanti interventi sui media. Proprio dalla varietà dei pareri emerge la non prevedibilità del comportamento virale. Ciò non solo perché tentiamo di anticipare comportamenti di un virus sconosciuto sino a pochi mesi orsono, ma anche perché è la prima esperienza di pandemia in un mondo come l’attuale: rapido, tecnologico, globalizzato. Lo sviluppo di un’infezione in una popolazione, infatti, dipende da due fattori: le caratteristiche dell’agente patogeno e l’ambiente in cui si diffonde. Non a caso infatti, in questa terribile esperienza, non sapendo come intervenire sul patogeno, siamo intervenuti sull’ambiente attraverso le misure del lockdown. 

Tutto ciò premesso, superata la fase più acuta della curva epidemica in atto e con l’affievolirsi della paura, imperversano critiche e polemiche per denunciare cosa non ha (o non avrebbe) funzionato. 

È un atteggiamento non condivisibile, perché errato il punto di vista: giudicare a posteriori i comportamenti relativi ad un evento che a priori era del tutto sconosciuto sia nella sua dimensione che nelle sue caratteristiche. Ingiusto e scorretto quindi ma soprattutto del tutto sterile. 

A mio parere è invece più interessante chiedersi cosa ci insegni questa esperienza: solo dalle riflessioni sulle esperienze vissute maturano scelte future adeguate. 

Con questo atteggiamento mentale e relativamente al mondo professionale a cui appartengo (quello della programmazione e della gestione dei servizi sanitari pubblici) propongo alcune considerazioni: in parte rivolte ai decisori politici e professionali, in parte a tutti i cittadini fruitori del Servizio Sanitario Nazionale. 

La prima cosa che abbiamo tutti capito perché evidente in questa esperienza è che il Servizio Sanitario Nazionale pubblico ed universale è un valore e come tale è di tutti: va difeso, valorizzato e finanziato opportunamente. Può apparire oggi un’affermazione retorica, ma se facciamo scorrere la memoria a pochi mesi fa, alle dichiarazioni pubbliche dei decisori politici, all’informazione dei media, ed anche ad un certo clima sociale, tutti centrati sull’eccesso di spesa nella sanità, sulla inefficienza del sistema pubblico, sugli episodi di malasanità, scopriamo che si tratta di un cambio netto di prospettiva. 

Sotto questa nuova luce allora, vale la pena evidenziare come l’under financing avvenuto negli ultimi 10 anni del SSN, e stimato complessivamente in 37 miliardi di euro (1), lo abbiamo pagato tutti sulla nostra pelle: operatori e pazienti. Lo abbiamo sofferto in termini di minor numero di operatori presenti, di scarsità di attrezzature, di strutture vetuste ed inadeguate. La crisi ha reso evidenti gli effetti dei risparmi accumulati negli anni, di quegli stessi risparmi che il pensiero dominante spacciava per virtuosi. 

Allo stesso modo abbiamo completamente ribaltato in poche settimane il luogo comune del dipendente pubblico del SSN, pigro ed inefficiente per abbracciarne uno nuovo: quello degli eroi, entrambi atteggiamenti superficiali se non francamente infantili. 

Il sistema sanitario è formato da operatori, anzi da Persone, dotate di elevata professionalità, di grande senso di responsabilità ed impegno. Tale giudizio non è riferibile solo a chi è visibile perché in prima linea, ma va esteso a tutti coloro i quali, in seconda linea, hanno permesso al sistema di reggere di fronte alla terribile ondata di pazienti CoViD ricoverati: agli operatori dei servizi tecnici (che dalla sera al mattino trasformano le sale operatorie in rianimazioni, i normali reparti in sub intensive, adeguano gli impianti dell’ossigeno a consumi che in 24 ore decuplicano); ai servizi approvvigionamenti che acquistano ovunque nel mondo materiali grazie ai quali si è impedito il collasso degli ospedali (mascherine, tute, respiratori, monitor…); ed a tutti gli altri servizi sanitari, tecnici ed amministrativi coinvolti a vario titolo. 

La flessibilità è ossigeno

La seconda riflessione è relativa alla flessibilità. Esattamente ciò che ha consentito al sistema di evitare l’implosione, permettendo di accogliere e curare tutti anche nelle fasi più acute dell’epidemia. Flessibilità organizzativa e rapidità nelle azioni che hanno permesso adeguamenti e trasformazioni man mano che il flusso raddoppiava, triplicava… decuplicava. 

Una flessibilità e una rapidità consentita solo dal diffuso sentimento di urgenza e pressione che l’epidemia ha creato. Al primo calare della percezione di urgenza torna però alla ribalta la cultura burocratica del paese: commissioni che si auto-riproducono, le più disparate cabine di regia, raccolte di dati che si moltiplicano disordinatamente e, soprattutto, i vecchi lacci e laccioli della pubblica amministrazione dove quasi ogni strada è impercorribile, e quando lo è, lo è con una lentezza esasperante e inadeguata alla rapidità degli accadimenti. 

Il sistema sanitario ha invece necessità di snellimento, rapidità e di una piccola parte di quella flessibilità, tanto quanto i malati CoViD hanno bisogno di ossigeno. Di queste qualità sentivamo l’esigenza già in tempi ordinari, ancor più ne abbiamo un bisogno assoluto oggi, quando la fase di graduale ritorno alla normalità deve contemporaneamente garantire: 

• percorsi differenziati e sicuri per pazienti CoViD e per pazienti non CoViD, 
• il recupero delle prestazioni interrotte nei mesi scorsi,
• in qualunque momento l’inversione delle operazioni per tornare ad affrontare un’eventuale ripresa epidemica. 

In questa fase dunque la flessibilità è vitale tanto quanto lo era nell’emergenza e l’esperienza vissuta deve diventare occasione per riflettere su questi temi nell’ambito della sanità pubblica e di tutta la pubblica amministrazione. 

Ospedale, ultima trincea

I presidi ospedalieri rappresentano nelle Aziende sanitarie l’unità organizzativa più strutturata, con una tradizione secolare di assetti organizzativi relativamente stabili. Questo solido retaggio è la ragione per cui gli ospedali hanno sostenuto l’onda d’urto, trasformandosi di ora in ora, spesso con l’angoscia dell’incertezza di poter far fronte nelle ore successive al flusso crescente e di avere per il successivo turno di lavoro i dispositivi di protezione individuale per il personale (i famosi DPI: mascherine, tute, ecc.), ed alla fine hanno retto. 

Anche in questo settore abbiamo imparato molto: 

• che la riduzione dei posti letto operata nell’ultimo decennio ha pesato negativamente; 
• che gli standard dei medesimi non possono essere calcolati su astratte formule aritmetiche, ma devono essere tarati in funzione dei bisogni sanitari della popolazione, mutevoli secondo i diversi contesti; 
• che i ridimensionamenti degli ospedali in nome di maggiori servizi territoriali, non possono basarsi sulla promessa di successivi investimenti sul territorio grazie ai risparmi ottenuti. Perché è evidente che prima di chiudere un dato servizio devi averne creato uno alternativo onde evitare un vuoto assistenziale, ma anche perché, in un contesto di contrazione della spesa pubblica, i risparmi ottenuti sono immediatamente “sequestrati” senza che possano essere il volano per altri investimenti. 

Mi rendo conto dell’apparente banalità del ragionamento, ma, nel ripercorrere le narrazioni diffuse prima di questa esperienza, evidenzia come non sia vano sottolinearlo. 

Nonostante la positiva tenuta, c’è un assoluto bisogno di rinnovamento delle strutture ospedaliere. La già nota inadeguatezza strutturale ed impiantistica dei presidi del nostro Paese ed in particolare della nostra Regione Piemonte è tuttavia apparsa in tutta la sua drammaticità. Abbiamo ospedali vetusti, totalmente superati anche nell’impostazione funzionale e che faticano a mantenere una sufficiente operatività nelle situazioni ordinarie. L’emergenza ha reso ancora più evidenti tali limiti; termini come: “pressione negativa”, “percorsi separati”, “aree dedicate”, appaiono più aspirazioni piuttosto che realtà. È quindi assolutamente indifferibile una politica di rinnovamento delle strutture ospedaliere. 

Il territorio, la prima linea

Abbiamo capito che anche durante l’emergenza, anzi soprattutto durante un’emergenza, la figura del medico di famiglia è fondamentale grazie alla sua capillarità ed alla sua conoscenza degli assistiti. Abbiamo anche capito però, che non si può (o per lo meno risulta molto più difficile ed improduttivo) costruire nel corso di un’emergenza relazioni e reti che non si è saputo o potuto costruire negli anni precedenti. 

Per rimediare a tale carenza, nel corso dell’epidemia è stata istituita la figura dei medici di Continuità assistenziale speciale per il CoViD, le cosiddette “USCA”, medici che attivati dai medici di medicina generale o dal distretto, forniscono assistenza e cure ai pazienti CoViD al domicilio o nelle RSA. È una risorsa importante sia per attivare le cure precocemente, onde interrompere il decorso naturale della malattia verso l’aggravamento, sia per monitorare l’andamento del fenomeno sui territori e nelle RSA. 

Spiace constatare che un modello esisteva già nel 2012, previsto dal cosiddetto Decreto Balduzzi successivamente convertito in legge (2). Questa legge prevedeva le Aggregazioni funzionali fra gruppi di medici di famiglia e i medici di continuità assistenziale per garantire 24 ore su 24 le cure primarie di un’area territoriale. Gruppi di medici funzionalmente collegati fra loro e con i Distretti Sanitari delle ASL, per condividere e realizzare percorsi clinici ed assistenziali integrati. Questo modello non è mai divenuto il modello diffuso delle cure primarie, ma è rimasto realizzato su base volontaristica in alcune lodevoli, ma limitate esperienze. 

Se avessimo costruito tale rete negli anni scorsi, avremmo già avuto nel modello l’analogo dei medici USCA ed avremmo potuto intercettare con maggiore precocità i pazienti, limitare i casi gravi ed il ricorso all’ospedale. Dobbiamo comprendere questa lezione e far diventare le aggregazioni funzionali fra medici il modello universale di erogazione delle cure primarie. Se oggi è evidente che i servizi territoriali vanno potenziati, e per tale ragione il governo ha previsto importanti investimenti nel settore, perché questi possano essere utilizzati al meglio è necessario che si innestino su un modello organizzativo diffuso ed uniforme con una forte integrazione clinica fra medici convenzionati e distretti sanitari delle ASL. 

La prevenzione, l’avamposto

Anche i servizi di igiene pubblica (SISP) sono arrivati alla grande prova indeboliti da anni di contenimento dei costi, piani di rientro e blocchi delle assunzioni. Più di qualsiasi altro settore sanitario il SISP è stato travolto; servizi che gestivano casi spora- dici di malattie infettive (meningite, tubercolosi, morbillo…) in pochi giorni hanno dovuto gestire centinaia di casi contemporanei e migliaia fra contatti, isolamenti, quarantene, controllo dei decorsi, ed esecuzioni di test. In una realtà quale è quella ove opero (una ASL di medie dimensioni), per gestire tale mole di attività siamo passati da poche unità di addetti a contare più di ottanta operatori, attraverso assunzioni straordinarie e trasferimenti da altri servizi. 

Anche in questo settore oggi sono in arrivo importanti investimenti, ma ancora una volta ciò su cui dobbiamo interrogarci è il modello da mettere in atto per renderli efficaci. Non è realistico pensare ad organici pletorici in attesa di pandemie che si realizzano una volta ogni 102 anni. 

Ciò che credo si debba realizzare è la costituzione di un organico di professionisti fortemente specializzati nel settore con forti capacità di coordinamento, prevedendo contemporaneamente meccanismi di arruolamento straordinario di personale in caso emergenza epidemica, con procedure definite a priori, per consentire di costruire celermente una équipe che, correttamente coordinata, possa attuare la massa di azioni a medio-bassa specializzazione. Risulta inoltre determinante una piatta- forma informatica, agile, completa e condivisa fra tutti gli attori: SISP, MMG, Distretti, RSA, Unità di crisi, Comuni, Protezione civile, Regioni e Ministero. Una buona base informativa ben strutturata ma agile nell’utilizzo, può davvero essere l’elemento vincente dovendo maneggiare e condividere quantità rilevanti di informazioni. 

Ed infine una nota personale, ho sperimentato entrambe le esperienze del fenomeno, quello dell’operatore del servizio sanitario investito da questa epidemia e quello del malato travolto dalla malattia stessa. Ho attraversato tutto il percorso: il reparto di rianimazione, il reparto di malattie infettive, quello CoViD, l’isolamento domiciliare sino, fortunata- mente, alla guarigione. 

Spesso mi chiedono cosa provi un “gestore della sanità a stare dall’altra parte”. Innanzitutto si prova ciò che ogni persona sente: paura, dolore, incertezza, speranza, commozione e, alla fine, gioia. Di peculiare ricordo la sensazione dei lunghi giorni nei letti in ospedali (che non erano quelli della mia ASL), diviso fra un grande senso di impotenza per non poter dare un contributo al lavoro dei miei colleghi in un momento eccezionalmente difficile, e contemporaneamente l’orgoglio perché di quella stessa squadra ero parte. 

Così, quando ho finalmente ripreso il lavoro, il primo giorno ho scritto a tutti i colleghi una lettera di saluto e ringraziamento provando a rappresentare in un’immagine questo mio duplice sentire: “…È stata una esperienza dura che mi ha tuttavia lasciato una maggior consapevolezza: in quella sala operatoria trasformata in rianimazione, ogni volta che si apri- vano le porte ed entravano OSS, Infermieri e Medici, dietro i loro occhi ed i loro sorrisi stanchi solo un po’ nascosti dalle mascherine, vedevo tutti voi impegnati in analoghi sforzi…”. 

Massimo Uberti 
Medico chirurgo specializzato in Statistica Medica ed Epidemiologia. Già Direttore sanitario di diverse ASR regionali piemontesi. Direttore Generale della ASL TO5 di Chieri in provincia di Torino. 

Bibliografia 

1. N. Cartabellotta, E. Cottafava, R. Luceri, M. Mosti: GIMBE (Evidence for health) – giugno 2019 – 4° rapporto sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale. 
2. L. 8 novembre 2012, n. 189 – (G.U. 10/11/2012, n. 263).