Scompenso cardiaco e Scuola medica Salernitana

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Prof. Giuseppe Lauriello

C’è un aforisma tra i precetti salernitani ripetutamente citato e che ha fatto il giro del mondo:

“Si tibi deficiant medici, medici tibi fiant
haec  tria: mens laeta, requies, moderata diaeta

“se ti mancano i medici, ti siano medici queste tre cose: la serenità d’animo, il riposo e una dieta moderata”:  probabilmente il consiglio era diretto a un cardiopatico.

Ed infatti non si può disconoscere come questi tre suggerimenti si attaglino perfettamente al corretto stile di vita di un malato di cuore: la creazione di un clima sereno scevro da preoccupazioni ed atto ad evitare pericolosi riflessi sulle condizioni cliniche, il riposo per alleviare il lavoro del cuore ed una dieta adeguata, leggera, digeribile, priva di scorie e di sale che persegua la medesima finalità, sono prescrizioni salutari di estrema validità e attualità.     

Possiamo dividere la storia della cardiologia in due grandi periodi, il cui confine è “La scoperta della circolazione del sangue” ad opera di Harvey nel XVII secolo.

La Scuola Medica Salernitana così come appare in una miniatura del Canone di Avicenna. ©wikimedia commons

La cardiologia salernitana appartiene al primo periodo: il suo apogeo copre i secoli XI-XIII

La spiegazione del movimento del cuore e dei vasi è quella di Galeno. Essenza della vita sono lo pneuma (il soffio vitale) e il calore innato, la teoria accreditata è la pneumatica.
Lo pneuma, soffio vitale, si presenta sotto tre aspetti:

  • spirito naturale con sede nel fegato, presiede alla fabbricazione del sangue e alla nutrizione dell’organismo;
  • spirito vitale con sede nel cuore, regola il movimento del sangue e il calore del corpo;
  • spirito animale con sede nel cervello, governa le funzioni più alte della sensibilità e del movimento: una costruzione concettuale indaginosa, ma forse più comprensibile, se sostituiamo la voce ‘spirito’ con ‘ossigeno’ e riflettiamo sulla presenza decisiva di quest’ultimo in tutti i processi biochimici che si svolgono nell’organismo.

Il sangue è prodotto dal fegato che utilizza il nutrimento giuntogli dall’intestino attraverso la vena porta. Con un movimento di flusso e riflusso regolato dal cuore  è inviato ai vari organi e ritorna al fegato. Gran parte raggiunge il ventricolo destro per esservi purificata, una parte minore è inviata nei polmoni ad ogni sistole dove si scarica delle impurità (i cosiddetti vapori fuligginosi) e così ripurgata ritorna nelle vene. Ancora un’altra parte passa dal ventricolo destro al sinistro attraverso fori minutissimi del setto interventricolare, dimostratisi poi inesistenti. Nel ventricolo sinistro sotto l’influenza del calore innato che ha sede nel cuore e dell’aria che vi giunge dai polmoni si trasforma in spirito vitale, che attraverso le arterie è distribuito in tutto il corpo: le arterie, giudicate vuote  dagli alessandrini, sono invece ritenute trasportatrici di sangue e di aria, di spirito vitale. Infatti il termine ‘arteria’ deriva dal greco aer téreos: ‘custode dell’aria’. Una parte del sistema arterioso contenente sangue ricco di spirito vitale va a sfioccarsi nella rete mirabile del cervello, dove si trasforma in spirito animale, che a sua volta, diffondendosi nel corpo attraverso i nervi,  governa le attività psichiche e nervose.

Il cuore è il centro del calore innato: una piccola fornace, dove l’aria che giunge dai polmoni ne modera la temperatura, rinfrescandolo.

Questa la fisiologia medievale.

Per quanto riguarda la patologia, il segno più evidente dell’insufficienza cardiaca segnalato dai nostri predecessori è la dispnea, così classificata:

  • Una dispnea inspiratoria, detta sansugium, in quanto ricorda la suzione della sanguisuga, è riferita a quella che noi oggi osserviamo nelle stenosi delle alte vie respiratorie e nelle sindromi restrittive.
  • Una dispnea espiratoria, detta anhelatio, è tipica del paziente asmatico.
  • Una dispnea inspiratoria-espiratoria, indicata come ortopnea, è presente nello scompenso cardiaco.

Ben noti ai nostri maggiori sono ancora gli edemi delle parti declivi che insorgono nelle cardiopatie scompensate e che nelle manifestazioni più gravi si presentano con gli aspetti vistosi di versamenti trasudatizi nelle cavità sierose pleuriche, pericardiche, peritoneali.  Tali  versamenti sono accomunati nella dizione onnicomprensiva di ‘idropisia’, ma nell’ambito della quale è prevista una ulteriore distinzione, come la ‘leucoflegmasia’, edema riferito agli arti inferiori, l’ ‘ascite’ e l’ ‘anasarca’, termini ancora oggi adottati, giuntici appunto dal passato.

Particolare attenzione è portata all’esame del polso, una conoscenza legata alle dottrine di Galeno e su cui l’arcivescovo Alfano  scrive addirittura un trattato: De pulsibus. La raffinatezza della semeiotica fisica applicata dai nostri predecessori è tale da poter sostenere brillantemente un improbabile confronto con i cardiologi attuali. L’esame del polso e l’esame delle urine sono i soli e fondamentali accertamenti che accompagnano la visita medica, perché uniche, ma decisive fonti di informazioni nella formulazione della diagnosi.

L’insufficienza cardiaca è stata certamente una delle malattie che maggiormente ha afflitto l’uomo. Per questo motivo molti gli interventi terapeutici tentati con maggiore o minore fortuna. La maggior parte di essi si è dimostrata priva di valore scientifico, ma alcuni, anche se basati su presupposti errati, erano concentrati sull’utilizzo di principi attivi  e sulla conoscenza di meccanismi fisiologici razionali da giustificarne l’impiego.

La teoria patogenetica più diffusa sin da tempi remoti e fino alle soglie del XIX secolo è quella ippocratico-galenica, legata alla presenza di umori nell’organismo, dal cui equilibrio dipende lo stato di salute. L’eccesso o la decomposizione di uno di questi determina lo stato di malattia e quindi la necessità di espellere quello alterato e liberare l’organismo  riconferendogli  la salute. Da tale convincimento l’impiego massiccio di diuretici, emetici, purganti e diaforetici. Su questi principi si basa la terapia cardiologica salernitana, i cui pilastri sono sostanzialmente una triade: i diuretici, il salasso ed i confortativi.

Escludendo i rimedi cosiddetti confortativi, sostanziati da un’opoterapia inutile ed inefficace di estrazione popolare magico superstiziosa, i diuretici sono farmaci ancora oggi indiscussi nella terapia dello scompenso, in quanto riducono i sintomi da congestione venosa polmonare e sistemica e disperdono gli edemi periferici. In proposito i salernitani, non potendo ovviamente disporre dei moderni laboratori di sintesi, si avvalgono delle offerte che provengono dal mondo vegetale e il coacervo di erbe medicinali in possesso di tale proprietà è veramente enorme. Da ricordare tra i tanti lo sciroppo delle cinque radici, un decotto zuccherato e concentrato di radici di pungitopo, sedano, asparago, finocchio e prezzemolo, la cui  azione diuretica scientificamente provata è data dal sinergismo d’azione delle singole droghe.

Ma certamente più interessante è l’uso della scilla maritima o urginea maritima o drimia maritima, una liliacea bulbosa che cresce sui litorali mediterranei, adottata dai nostri maestri nell’idropisia e la cui efficacia è legata ai noti glucosidi conosciuti come scillaren A e scillaren B. Il suo impiegofu in auge fino a un non lontano passato ed i suoi principi attivi ancora oggi sono impiegati come diuretici e cardiotonici in sostituzione della digitale in terapie di mantenimento. La scilla maritima, conosciuta quindi fin dai tempi più antichi, è somministrata sotto forma di vino scillitico (bulbi freschi di scilla macerati nel vino) e ossimele scillitico (aceto scillitico con aggiunta di miele). Caduta in disuso con l’introduzione della digitale nella prima metà del XIX secolo, è riproposta in cardiologia da Mendel nel 1918 e torna in agone nel corso degli anni 20 del XX secolo con l’isolamento dei due citati glucosidi cardioattivi, anche perché si osserva in queste sostanze un effetto digitale simile oltre che diuretico. Ed infatti ancor oggi troviamo la scilla inserita nel gruppo dei digitalici assieme allo strofanto, pur se classificata come glucoside di 2° ordine, elettivamente indicata in quei casi di insufficienza cardiaca, ove è richiesta una buona azione diuretica.

Il salasso infine, del quale i salernitani si rivelano abili e generosi cultori, è uno dei provvedimenti adottati in caso di grave ortopnea. Tuttora in occorrenza di uno scompenso congestizio da cuore polmonare, quando la cianosi e l’ipercapnia sono intense e non dominabili con una corretta ossigenoterapia, il ricorso a questa forma di trattamento depletivo non è del tutto abbandonato.

La stessa cosa dicasi del sanguisugio, diffusamente praticato nel caso di un grosso fegato da stasi prima dell’avvento della furosemide negli anni 60-70. I salernitani ne conoscono perfettamente le procedure d’impiego, le dosi e le sedi di applicazioni.

E così l’uso dei purganti drastici è rimedio ricorrente adottato dai nostri antichi, il cosiddetto salasso bianco, termine poi assegnato alla furosemide.

Voler fare un confronto tra i soli cinque sensi a disposizione dei nostri predecessori e le provvidenze tecnologiche oggi in possesso della medicina è come comparare la coca cola con lo champagne. Però sarebbe sbagliato voler declassare l’abilità e l’intuito di questi grandi medici del passato e pensare che non ci abbiano insegnato niente. Diceva il filosofo francese Montaigne: “Le nostre opinioni si innestano le une sulle altre. La prima fa da stelo alla seconda, la seconda alla terza. Saliamo così di gradino in gradino. Avviene perciò che colui che è salito più in alto riceva spesso più onore di quello che si merita, solo perché egli è salito di un briciolo sulle spalle del penultimo”.

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