Le nuove linee guida hanno esaminato alcuni dei restanti problemi irrisolti relativi ai seguenti punti
1. Obiettivi terapeutici
Data l’evidenza che la riduzione dei livelli di colesterolo LDL oltre gli obiettivi indicati nelle linee guida EAS/ESC 2011 si associa a una minore incidenza di eventi cardiovascolari, le nuove linee guida hanno riesaminato gli obiettivi terapeutici, almeno per le categorie ad alto e ad altissimo rischio. Quindi, l’obiettivo terapeutico per i pazienti ad altissimo rischio è stato confermato, con un obiettivo di colesterolo LDL <1,8 mmol/l (<70 mg/dl), tuttavia è necessario raggiungere anche l’indicazione di una riduzione pari ad almeno il 50% se il colesterolo LDL al basale è compreso tra 1,8 e 3,5 mmol/l (70-135 mg/dl). Per i soggetti ad alto rischio, l’obiettivo terapeutico è un livello di colesterolo LDL <2,6 mmol/l (<100 mg/dl), o almeno occorre raggiungere una riduzione del 50% se il colesterolo LDL al basale è compreso tra 2,6 e 5,2 mmol/l (100-200 mg/dl). Inoltre, il colesterolo non HDL viene suggerito come target secondario in soggetti con diabete o sindrome metabolica (l’obiettivo è di 30 mg/dl superiore (0,8 mmol) rispetto all’obiettivo LDL corrispondente. In questi soggetti, devono essere conseguiti entrambi gli obiettivi
2. Terapie per la riduzione del colesterolo LDL
Nelle nuove linee guida, viene suggerito un algoritmo chiaro in cui le statine sono il pilastro e, se l’obiettivo non viene raggiunto, ezetimibe deve essere la seconda scelta e gli inibitori di PCSK9 sono stati aggiunti come terapia di terza linea per il trattamento dell’ipercolesterolemia.
Anche l’interazione tra i farmaci viene descritta in dettaglio, inclusa la descrizione dei relativi meccanismi d’azione, l’efficacia negli studi clinici e le possibili reazioni indesiderate.
3. Riclassificazione della malattia renale cronica (MRC)
Ora viene inclusa un’indicazione più dettagliata sulla rilevanza della malattia renale cronica come fattore di rischio cardiovascolare. L’indicazione è che i pazienti con MRC allo stadio 3 (VFG 30-59 ml/min/1,73m2) sono considerati ad alto rischio e i pazienti con MRC grave allo stadio 4-5 (VFG <30 ml/min/1,73m2) o in dialisi sono ad altissimo rischio, quindi non occorre utilizzare un modello per la stima del rischio per questi pazienti. Vengono discussi i risultati recenti delle sperimentazioni cliniche su pazienti con MRC; sono state esaminate le raccomandazioni per la gestione dei lipidi in questi pazienti, suggerendo ad esempio che statine o statine+ezetimibe sono indicati in pazienti con MRC non dipendente dalla dialisi (Classe I, Livello A).
4. Aderenza alle terapie
Le nuove linee guida danno grande importanza al problema dell’aderenza ai farmaci, dal momento che l’aderenza è estremamente bassa (<50% in diversi studi). Dal momento che questa non aderenza ha un impatto effettivo su morbilità, mortalità e costi economici, sarebbe di enorme importanza aumentare aderenza e persistenza; per questa ragione, vengono fornite nei dettagli diverse indicazioni su come aumentare la compliance dei pazienti alla terapia.
