La relazione tra tumore e fibrillazione atriale

La fibrillazione atriale e tumore sono due patologie che spesso si presentano insieme. Non è un caso, e diversi studi recenti hanno evidenziato un aumento dell’incidenza di FA nei pazienti con patologia neoplastica.

Le persone che soffrono di FA (fibrillazione atriale), possono dover affrontare un rischio oncologico maggiore. Lo studio ORBIT-AF, ad esempio, ha riscontrato come, su 9749 pazienti, circa un quarto di essi presentava sia Fibrillazione atriale che una formazione tumorale.

Uno studio condotto negli USA su dati provenienti dalle cartelle cliniche di oltre 800.000 pazienti ha mostrato che il rischio di FA nei casi di tumori di nuova diagnosi è 4,4 volte più alto nel primo anno dalla diagnosi di cancro e maggiore del 22-30% dopo il primo anno (fonte).

Ciò dipende da vari fattori: i pazienti con storia di cancro tendono ad essere più anziani, e quindi con maggiore probabilità di sviluppare malattie cardiovascolari; i trattamenti medici e la chirurgia per affrontare il tumore possono poi contribuiscono all’insorgenza di FA.
È altresì possibile che lo stato pro-infiammatorio nel cancro possa predisporre l’aritmia. Questa è, ad esempio, la conclusione della ricerca Atrial Fibrillation and Cancer pubblicata nel 2021 su Cardiovascular medicine:

“Cancer patients have a higher risk of atrial fibrillation (AF) than general population, the pathophysiology mechanisms involves the pro inflammatory status of immune system in these patients and the exacerbated inflammatory response to cancer treatment and surgeries”.

I pazienti oncologici hanno un rischio di fibrillazione atriale superiore rispetto alla popolazione.
Ma quali sono i meccanismi che generano questa predisposizione verso la fibrillazione atriale? Quali sono le connessioni tra queste due patologie e quali sono le sfide a cui un paziente affetto da Fibrillazione atriale e cancro deve prestare attenzione?

Cos’è la fibrillazione atriale, una rapida definizione

Non possiamo affrontare la relazione tra fibrillazione atriale e tumore senza una rapida definizione della prima condizione. Mentre sappiamo bene cos’è una malattia oncologica, è giusto ricordare che la fibrillazione atriale è una condizione patologica del cuore in cui si registra un battito irregolare. Spesso, ma non sempre, è una condizione di accelerazione.

Le cause della fibrillazione sono diverse. Spesso parliamo di fattori congeniti, o di condizioni legate a un infarto avuto in precedenza. Fumo, sovrappeso, alimentazione eccessiva, colesterolo alto sono fattori di rischio, ma c’è anche un altro aspetto da considerare.

La relazione tra fibrillazione atriale e cancro

Chi soffre di tumore ha una maggiore propensione a sviluppare la fibrillazione atriale. Il trattamento medico e la chirurgia per combattere il cancro contribuiscono all’insorgenza della fibrillazione atriale, secondo la già citata ricerca Atrial Fibrillation and Cancer.

C’è poi da aggiungere che la combinazione FA e cancro porta a un aumento della mortalità dei pazienti, oltre ad influenzare la prognosi, modificare le terapie, aumentare i costi di ospedalizzazione.

I tumori hanno la stessa connessione con la fibrillazione?

In linea di massima, tutti i tumori sono associati ad un’aumentata incidenza di fibrillazione atriale, sebbene l’incidenza della fibrillazione atriale nei pazienti affetti da cancro possa variare a seconda del tipo, dello stadio e del trattamento del tumore. Alcuni studi osservazionali hanno dimostrato che i pazienti con tumori solidi, tra cui il cancro alla prostata, al colon e alla mammella, hanno un’elevata propensione alla FA, con i pazienti affetti da cancro alla prostata che presentano un’incidenza particolarmente elevata di fibrillazione atriale.

I meccanismi sottostanti non sono noti, sebbene un’età mediana elevata al momento della diagnosi per questi tipi di cancro possa spiegare la maggiore incidenza di FA. È stata inoltre descritta un’aumentata probabilità di ricevere una diagnosi di cancro entro i primi tre mesi da una nuova diagnosi aritmica. Questo potrebbe diventare un indicatore futuro per lo screening del cancro occulto sistemico, soprattutto per gli adulti più anziani.

FA e Cancro: a cosa prestare attenzione

La scelta delle cure per la fibrillazione atriale (FA) dipende da diversi fattori, tra cui la gravità dei sintomi, la presenza di altre condizioni mediche, l’età del paziente e altri fattori di rischio. Proprio in merito alla presenza di comorbidità è importante prestare attenzione all’effetto combinato che la Fibrillazione atriale e la presenza di una formazione cancerogena possono provocare.

Entrambe le condizioni, infatti, contribuiscono in modo indipendente all’aumento del rischio di coaguli di sangue, ma quando sono presenti entrambe, il rischio può essere sinergicamente maggiore per via di vari fattori, come un’alterazione della parete dei vasi sanguigni, maggiori risposte infiammatorie nel corpo, gli effetti dei trattamenti oncologici (come la chemioterapia o la terapia ormonale) o, in generale delle alterazioni dei fattori di coagulazione.

Attenzione agli anticoagulanti

Nel caso dell’insorgenza simultanea di FA e cancro è dunque possibile che possa verificarsi un aumento del rischio di coaguli di sangue, che a sua volta può portare all’uso di anticoagulanti (farmaci che aiutano a prevenire la formazione di coaguli di sangue) per prevenire ictus, embolia polmonare e altre complicazioni tromboemboliche.

Tuttavia, l’uso di anticoagulanti può anche aumentare il rischio di sanguinamento, poiché essi interferiscono con il processo di coagulazione normale del sangue. I pazienti con cancro possono essere più suscettibili a sanguinamenti a causa di vari fattori, tra cui la presenza di tumori che possono danneggiare i vasi sanguigni, la piastrinopenia (riduzione delle piastrine, che sono coinvolte nella coagulazione), la disfunzione epatica o renale e altri fattori correlati alla malattia.

La terapia antitrombotica è dunque una sfida di cui si occupa la cardio-oncologia, un campo della cardiologia che si occupa di ridurre al minimo gli effetti della morbilità e mortalità cardiovascolare nei sopravvissuti al cancro, valutando nei pazienti il rischio di cardiotossicità e seguendoli sia durante sia dopo la chemioterapia, per scoprire eventuali segni o sintomi di malattie cardiovascolari.

Il ruolo degli anticoagulanti

I Nuovi Anticoagulanti Orali (NOAC), noti anche come Anticoagulanti Diretti, sono una classe di farmaci utilizzati per prevenire la formazione di coaguli di sangue e ridurre il rischio di ictus e tromboembolia in pazienti con fibrillazione atriale e altre condizioni a rischio trombotico.* Questi farmaci includono dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban.

La sicurezza e l’efficacia dei NOAC nei pazienti affetti da cancro sono state oggetto di studio e dibattito. Alcuni studi (hokusai vte cancer e SELECT-D) hanno dimostrato che i NOAC possono essere altrettanto efficaci nei pazienti con cancro come negli altri pazienti, nel prevenire eventi tromboembolici. Tuttavia, la questione della sicurezza è un po’ più complessa.

Lo studio ENGAGE AF-TIMI 48 è uno studio clinico che si è concentrato sull’efficacia e sulla sicurezza del farmaco anticoagulante edoxaban nel trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale. L’obiettivo principale dello studio era valutare se l’edoxaban fosse non inferiore rispetto al warfarin, un anticoagulante orale tradizionale, nella prevenzione degli ictus e degli eventi embolici sistemicamente rilevanti nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. In altre parole, lo studio voleva stabilire se l’edoxaban fosse almeno altrettanto efficace quanto il warfarin nel prevenire eventi tromboembolici.

Lo studio ha coinvolto un gran numero di pazienti con fibrillazione atriale e ha comparato l’efficacia e la sicurezza dell’edoxaban rispetto al warfarin in termini di eventi tromboembolici e sanguinamenti. Gli esiti principali del trial hanno dimostrato che l’edoxaban era non inferiore al warfarin nel prevenire gli ictus e gli eventi embolici sistemici, e aveva il vantaggio di ridurre significativamente i sanguinamenti maggiori rispetto al warfarin.

In sintesi, 48 hanno fornito importanti informazioni sull’efficacia e sulla sicurezza dell’edoxaban come alternativa al warfarin nella prevenzione delle complicazioni tromboemboliche nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.

La decisione di attuare un’anticoagulazione con i DOAC nel paziente oncologico con FA è comunque un’opzione che deve essere attentamente vagliata sulla base delle caratteristiche cliniche individuali del paziente e della terapia oncologica in atto che può interferire sulla scelta dell’anticoagulante.

Il ruolo della prevenzione primaria e secondaria

Fortunatamente esiste una prevenzione primaria e secondaria della fibrillazione atriale che ti consente di affrontare questo problema con i tempi giusti. Limitando gli effetti negativi grazie a cure farmacologiche, interventi chirurgici o cardioversione (un tipo di scarica elettrica).

Ciò che bisogna considerare sempre con estrema attenzione è la combinazione di farmaci anticoagulanti in relazione alle terapie oncologiche e a tutte quelle che riguardano la condizione di chi è avanti con gli anni. Ecco perché spesso si registrano casi di mancato accesso per gli anziani alle cure per la fibrillazione atriale: si temono gli anticoagulanti.

D’altro canto non mancano le nuove terapie che consentono di migliorare le cure per i pazienti. Ad esempio, la radioterapia utilizzata per la cura dei tumori potrebbe essere anche un trattamento delle aritmie cardiache: questa è la terapia sperimentale proposta dal Sacro Cuore Don Calabria. Basta una sola seduta di 10 minuti – completamente indolore – per correggere il difetto elettrico del cuore dall’esterno, in modo non invasivo.

Riuscire a risolvere questo problema senza l’uso di medicinali anticoagulanti è importante se si soffre di altre patologie importanti tipo un tumore. Le interazioni tra farmaci non è sempre facile e situazioni pericolose come la trombocitopenia, con relativo rischio di sanguinamento, e ictus nei pazienti con fibrillazione atriale e cancro sono in agguato.


* A tal proposito, SISMED ha pubblicato un paper scientifico sul ruolo dei DOAC in diversi scenari clinici. L’articolo è reperibile qui