Un’ottimale gestione peri-procedurale del paziente in trattamento con i DOAC

Si stima che circa il 10% dei pazienti trattati con anticoagulanti orali sia sottoposto annualmente a procedure diagnostiche o terapeutiche di varia invasività [1]. Tutte le procedure a rischio emorragico richiedono l'ottimizzazione della gestione periprocedurale dell'anticoagulazione. La questione se la terapia anticoagulante debba essere temporaneamente sospesa in tale contesto, omettendo almeno una dose di anticoagulante orale in preparazione ad una procedura, implica la necessità di bilanciare il rischio di sanguinamento postprocedurale in caso di prosecuzione del trattamento, strettamente dipendente dal tipo di intervento/procedura e dalle caratteristiche cliniche individuali (ivi incluse età, presenza/severità di insufficienza renale ed indicazione all’anticoagulante), contro il rischio trombotico a cui espone la sospensione o la modifica dello stesso, anche considerando eventualmente l’uso di una terapia anticoagulante “ponte”. Il tipo di anticoagulante assunto, quindi, influenza la gestione periprocedurale. Per coloro che assumono un antagonista della vitamina K (AVK), sono necessari diversi giorni affinché l'effetto anticoagulante si riduca: il warfarin, la cui emivita è lunga e variabile (36-60 ore), viene generalmente sospeso 5 giorni prima di una procedura o di un intervento chirurgico elettivo, con l'obiettivo di raggiungere un valore di INR <1,5. Durante il periodo di interruzione di un AVK, un anticoagulante a breve durata d'azione come l'eparina a basso peso molecolare può essere somministrato ad una minoranza selezionata di pazienti per ridurre al minimo il tempo in cui i pazienti non ricevono una copertura anticoagulante adeguata. Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC), che comprendono l'inibitore del fattore IIa dabigatran e gli inibitori del fattore Xa apixaban, edoxaban e rivaroxaban, hanno emivita più breve, con inizio ed offset d'azione più rapidi, e farmacocinetica/farmacodinamica più prevedibili rispetto ai VKA, consentendo potenzialmente la loro interruzione temporalmente più vicina al momento della procedura o dell'intervento chirurgico (1-2 giorni prima per apixaban, edoxaban e rivaroxaban, 1-4 giorni prima per dabigatran [2]), senza la necessità di una terapia “ponte” con eparina, né di test di laboratorio di conferma, ma senza neppure la disponibilità di un indicatore di laboratorio affidabile rispetto all’effetto anticoagulante residuo. Non meno rilevante, infine, è la considerazione dell'effetto clinico e prognostico di un evento emorragico che dovesse verificarsi in fase post-procedurale. Per quanto attiene alla ripresa della terapia anticoagulante post-procedurale, è importante considerare il rischio di sanguinamento, che, se basso/moderato, consente di reinserire i DOAC già 24 ore dopo, mentre, se alto, richiede un'attesa di 48-72 ore (Figura 1).

Sono stati sviluppati protocolli di gestione standardizzati per molti gruppi di pazienti, a seconda dell’anticoagulante in uso, ma tali protocolli possono essere modificati per consentire un approccio incentrato sul paziente che tenga conto delle caratteristiche individuali in grado di influenzare il rischio tromboembolico ed emorragico perioperatori. Infatti, le stesse linee guida sul tema riconoscono la difficoltà di individuare un rapporto rischio-beneficio che sia universalmente valido.

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